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保險理賠 |
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| 新保險法免責條款等仍存法律盲區 最高法征意見 |
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出處：法律顧問網·涉外11chelsea.com
時間：2010/11/4 11:08:00 |
保險公司對于免責條款怎樣做才盡到了明確說明義務？宣告死亡的情況是否要受保險期限的約束？30日的最長理賠時限從何時起計算，一刀切是否公平……
在10月29日由中國保險行業協會和國浩律師集團事務所舉辦的保險法律實務研討會上，記者了解到，新保險法修改時的重點條款實施一年來出現諸多疑問待解。據悉，最高人民法院已制定新保險法司法解釋，目前正在業內征求意見。
不可抗辯條款如何防范欺詐
新保險法第十六條規定，“自保險公司知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅，自合同成立之日起超過兩年，保險公司不得解除合同。”這是新保險法為維護投保人和被保險人利益作出的重要修改。
在研討會上，保險公司認為，按照此規定，若在合同訂立兩年內出險但滿兩年后申請理賠，或者投保人存在故意或欺詐的情況下，保險公司的合同解除權仍要受兩年的限制，這不利于防范欺詐行為。
比如被保險人患嚴重疾病，合同成立兩年后申請理賠，賠不賠呢？保險公司表示，由于醫療水平發展，患病后長于兩年的生存時間比較普遍。
另外，保險公司在解除合同時，必須要通知投保人。在投保人身故且存在多個法定繼承人的情況下，保險公司是否必須通知到每一個法定繼承人，在無法確定所有法定繼承人的情況下，保險公司怎樣才算履行了通知義務？在投保人無法聯系的情況下，保險公司應以何種方式履行通知義務，這些都是不可抗辯條款在實施中遇到的難題。
免除責任條款的范圍是什么
新保險法第十七條第二款規定了保險公司對免除保險人責任的條款要有“足以引起投保人注意”的提示義務和明確說明義務，否則該條款不產生效力。
實踐中，免除保險人責任的條款是僅限于免責條款，還是包括所有保險責任范圍條款、違約條款以及保證條款等，怎樣算是“足以引起投保人注意”，怎樣是明確說明，存在很大爭議，司法判決也有不同的認定標準。
有的保險公司表示，司法實踐中，加框、有顏色字體有時被法院認為仍不足以引起投保人注意，保險公司實在沒轍。另外，保險條款中被加黑的條款數量較多，難免會減弱醒目的效果及“足以引起投保人注意”的提示效果。
而之所以需要引起投保人注意的條款的太多，主要原因在于如何定義“保險公司免除自身責任的條款”，法律沒有規定。
保險公司自然傾向于免除自身責任條款僅限于免責條款。有的保險公司告訴記者，保險公司的很多規定都會對保險責任產生影響，例如重大疾病的“釋義”、健康保險中指定醫療機構、合同生效（復效）后的觀察期、免賠額、免賠率、指定駕駛員等行業慣例，若一概被納入“免除保險人責任的條款”，將給保險公司的日常經營帶來很大的不確定性。
有保險公司表示，所有的保險公司都對重疾險產品設置了90天的觀察期，在期間內，保險公司收取保險費，但是被保險人出險，根據合同約定，保險公司不承擔保險責任。
記者看到，在最高人民法院保險法司法解釋的征求意見稿中，“免除保險人責任的條款”不僅包括保險合同中明確標明為“免責條款”的部分，還包括保險合同中從實質上可能產生部分或全部、絕對地免除保險人賠償或給付保險金責任法律效果的有關條款。
某保險公司負責人告訴記者，在各地法院判決中，對于免責條款的認定通常有三種情況:否定免責條款的法律效力，理由是沒有明確告知；否定免賠率；否定保險公司選擇國家基本醫療保險標準作為商業保險理賠標準和定價標準，要求賠付所有的醫療費用，而不剔除非醫保費用，加大了保險公司經營風險。
據悉，投保人對僅賠付醫保用藥有大量投訴。
如實告知往往成爭議焦點
據悉，江蘇法院曾對2009年保險合同糾紛案件的審理情況進行調研，調研發現，保險案件爭議焦點主要集中在免責條款的范圍、保險人是否履行了明確說明義務和投保人是否履行了如實告知義務。
據一家保險公司統計，在其49起保險糾紛案件中，有37起為拒賠案件，其中因投保人未如實告知而拒賠的占一半，最后結案后發現，保險公司勝訴的只有3起，占20%。
新保險法對投保人如實告知的義務進行了修改。訂立合同時，保險公司詢問的事項，投保人應如實告知。也就是說沒有詢問的，可以不說。但是，保險公司在投保單詢問表中往往都有“其他”等字樣的兜底條款，那么，這個條款是否有效，就成了糾紛中雙方爭議的焦點。
另外，保險公司表示，針對保險公司的書面詢問表，投保人往往持有的觀點是已通過口頭形式就未告知事項進行了告知，投保人的口頭告知是否有效，也容易引起爭議。
在人身險中，保險公司都要求被保險人進行承保前的體檢。產生糾紛時，投保人一方認為已經通過體檢，保險公司沒有理由不理賠；保險公司認為投保人未如實告知，拒賠。體檢能否驗證投保人如實告知，法律需要明確。
此外，按照新保險法規定，故意或者因重大過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。
據悉，有的保險公司以投保人未如實告知為由拒賠，法院要求保險公司提供核保規則，以證明因投保人未如實告知足以影響保險公司承保。法院能否審查保險公司的核保規則，同樣讓保險公司很困惑。
故意犯罪由誰認定
新保險法第四十五條規定：“因被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施導致其傷殘或者死亡的，保險人不承擔給付保險金的責任。”
問題在于，若被保險人在犯罪過程中死亡，司法機關將不再追訴，保險公司無法取得有罪判決，那么故意犯罪應該由誰來認定。
據悉，保監會此前曾批復：對于犯罪行為，如果當事人已經死亡，無法對其審判，則應理解為事實上明顯已構成犯罪行為。而“事實上明顯已構成犯罪行為”仍然面臨著誰來認定的問題。
保險公司表示，被保險人故意犯罪是死亡的直接原因、主要原因還是凡是故意犯罪引起的死亡、傷殘都不賠，也是此類賠付中雙方爭議的焦點。比如聚眾斗毆時被別人打死是否理賠，偷盜時因對方防衛過當而導致死亡是否理賠，抗拒行政強制措施而不是刑事強制措施時導致死亡、傷殘是否不賠，這些都有待于法律進一步明確。
除此而外，對新保險法中何為危險程度顯著增加、免除責任條款的范圍等議題進行了討論。而有的地方工商局認為保險公司行業自律屬于壟斷協議，保險公司提議協會對此加強研究。
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