賠償申請書
【制作依據(jù)】
賠償申請書供賠償請求人向賠償義務(wù)機關(guān)或人民法院賠償委員會申請賠償時使用。
《中華人民共和國國家賠償法》第十二條規(guī)定：“要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請書，申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項：（1）受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責(zé)人的姓名、職務(wù)；（2）具體的要求、事實根據(jù)和理由；（3）申請的年、月、日。賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代書；也可以口頭申請，由賠償義務(wù)機關(guān)記入筆錄�！庇捎谡埱筚r償是一個較為復(fù)雜的過程，關(guān)系到申請人的權(quán)益和國家的利益，申請人應(yīng)當(dāng)慎重為之；此外，無論賠償義務(wù)機關(guān)履行賠償義務(wù)還是作出拒絕賠償?shù)臎Q定，都應(yīng)當(dāng)認真全面考慮申請人的要求、根據(jù)和理由，而書面申請能較全面地、穩(wěn)定地反映上述內(nèi)容。因此，《國家賠償法》第十二條規(guī)定“要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請書”，并規(guī)定賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代書。
請求人向賠償義務(wù)機關(guān)提交的申請書必須能夠反映受害人的概貌和受害人的基本情況，使賠償義務(wù)機關(guān)易于審理。因此，申請書必須記載下列事項：
1．受害人的基本情況
受害人是自然人的，應(yīng)當(dāng)載明姓名、性別、年齡、工作單位和住所。申請書載明這些事項，一是便于賠償義務(wù)機關(guān)核實受害人；二是為了便于通知和聯(lián)系賠償事項。受害人已經(jīng)死亡，由其繼承人或者其他有扶養(yǎng)關(guān)系的親屬提出賠償要求的，申請書除載明受害人的上列事項外，還應(yīng)當(dāng)載明該賠償請求人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，提交與受害人的親屬關(guān)系或扶養(yǎng)關(guān)系的證明。申請書載明其他賠償請求人上列事項，一是為了核實提出賠償要求的人是否具有賠償請求權(quán)；二是為了便于通知和聯(lián)系賠償事項。
受害人是法人或者其他組織的，申請書應(yīng)當(dāng)載明法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責(zé)人的姓名、職務(wù)。法人和其他組織的住所是指其常設(shè)機關(guān)所在地或者營業(yè)中心所在地。法人和其他組織載明上列事項的目的與自然人載明事項的目的是一致的。法人或者其他組織終止，由承受其權(quán)利的法人或者其他組織提出賠償要求的，還需載明其承受已終止的法人或者其他組織權(quán)利的事實，并提交有關(guān)證明，以便賠償義務(wù)機關(guān)核實其是否有賠償請求權(quán)。
2．具體的要求、事實根據(jù)和理由
具體的要求包括賠償?shù)姆绞胶唾r償金的具體數(shù)額兩個方面，如財產(chǎn)受到損壞的，是要求恢復(fù)原狀還是要求給付賠償金，要求給付賠償金的，根據(jù)受到的損害提出具體的賠償金額多少、是否恢復(fù)原狀、或是返還財產(chǎn)等。請求人可以根據(jù)受到的不同損害，同時提出數(shù)項賠償請求，申請書中要把每一項請求都寫得清楚明白。事實根據(jù)是針對具體賠償要求而言，提出所受損害狀況的證明，如賠償請求人要求賠償醫(yī)療和誤工收入，應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)院的診斷書、醫(yī)療費單據(jù)和病假證明書。
申請的理由是對其所受損害狀況和根據(jù)損害狀況提出的賠償要求加以說明。如企業(yè)被違法吊銷了營業(yè)執(zhí)照，其停產(chǎn)停業(yè)期間有哪些必要的經(jīng)常性費用開支，根據(jù)這些開支的證據(jù)，說明要求賠償?shù)母黜椌唧w數(shù)額和總額，此外，賠償請求人有確認行政機關(guān)及其工作人員違法行使職權(quán)造成其損害的書面決定的，可以提交復(fù)印件。本項規(guī)定的目的，是使賠償有根據(jù)。
申請書中必須簡明扼要地敘述損害行為發(fā)生的時間、地點及事實經(jīng)過，若有其他證明材料的，必須一起附上，例如證明人身傷害的程度、性質(zhì)的醫(yī)院證明書、醫(yī)療費收據(jù)及因此而受到其他損失的證明；對損害財產(chǎn)的，應(yīng)提交修復(fù)費用的收據(jù)、購置同類財物的發(fā)票等；因死亡而要求賠償?shù)�，�?yīng)提交受害人死亡證明書或其他載明死亡原因、時間、地點等情況的證明書，死亡人死亡之前的職業(yè)、工資收入狀況、生前扶養(yǎng)人的姓名、年齡，死亡人須扶養(yǎng)的未成年人的年齡、性別及其與死亡人的關(guān)系、因死亡而開支的喪葬費收據(jù)等。有了這些證據(jù)，便于賠償義務(wù)機關(guān)審理。
3．申請的年、月、日
《國家賠償法》第13條規(guī)定賠償義務(wù)機關(guān)應(yīng)當(dāng)自收到申請書之日起兩個月內(nèi)依照《國家賠償法》第四章的規(guī)定給予賠償，否則，賠償請求人可以自期間屆滿之日起三個月內(nèi)向人民法院起訴。載明遞交申請書的時間，對賠償義務(wù)機關(guān)限期賠償和賠償請求人及時行使訴訟權(quán)利是非常必要的。
申請書中是否應(yīng)載明賠償義務(wù)機關(guān)，《國家賠償法》第十二條未作明確規(guī)定。為體現(xiàn)申請書的作用，便于賠償義務(wù)機關(guān)的審查和處理，申請書中應(yīng)寫明行政賠償義務(wù)機關(guān)的名稱，以表明該申請是向何機關(guān)提出的，必須由誰受理。
【文書樣式】
賠償申請書
賠償請求人：
被請求賠償義務(wù)機關(guān)：
賠償請求人： 因 請求
事實與理由：
此致
附：有關(guān)法律文書及證明材料
贈償請求人（簽名或蓋章）
【填寫說明】
賠償申請書為敘述類文書。
一、首部
文書首部寫明文書名稱，即“賠償申請書”。
二、正文
（一）當(dāng)事人
1．在“賠償請求人：”之后，寫明賠償請求人的姓名、住址等基本情況，如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人或者其他組織負責(zé)人姓名、職務(wù)。如賠償請求人委托有代理人的，寫明委托代理人的姓名、單位等情況。
2．在“被請求賠償義務(wù)機關(guān)：”之后，寫明賠償義務(wù)機關(guān)的名稱，如向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定，有復(fù)議機關(guān)的，還應(yīng)當(dāng)寫明復(fù)議機關(guān)名稱。關(guān)于賠償義務(wù)機關(guān)的確定應(yīng)符合《中華人民共和國國家賠償法》的規(guī)定。
（二）請求事項
寫明誰因什么理由請求誰干什么。在“賠償請求人：”之后寫明賠償請求人的姓名或名稱；“因”之后寫明申請賠償?shù)陌赣�，案由�?yīng)依據(jù)最高人民法院關(guān)于確定案由的有關(guān)規(guī)定列寫，不能隨意亂寫；“請求”之后寫明賠償義務(wù)機關(guān)的名稱以及申請賠償?shù)木唧w要求，如請求賠償人民幣 元，請求返還 （財產(chǎn)內(nèi)容及數(shù)目等）。
（三）事實和事由
本部分簡明扼要地敘述國家侵權(quán)行為發(fā)生的時間、地點及事實經(jīng)過，并說明權(quán)利受損害的狀況及相關(guān)證明，說明提出請求事項的主要理由。
三、尾部
（一）致送機關(guān)
在“此致”之后另行寫明致送機關(guān)名稱，賠償義務(wù)機關(guān)或者人民法院賠償委員會。
（二）附件
列明有關(guān)法律文書及證明材料。
（三）賠償請求人簽名或者蓋章。
（四）日期寫明 年 月 日。
