【提示】《醫療事故技術鑒定書》對定為一級甲等的醫療事故，認定醫方存在對患者病情認識不足、診斷不全面、觀察不仔細、無記錄，治療存在不足，在轉診問題上未及時告知監護人問題，由醫方承擔輕微責任，但《醫療事故技術鑒定書》未說明醫方承擔輕微責任理由的，應判定醫方承擔多少責任？
根據《醫療事故技術鑒定書》鑒定分析意見能夠確認導致患者死亡的主要原因是患者傷勢嚴重且病情變化快所致，醫方存在不足是導致患者死亡次要原因的，患者對事故承擔60%責任，醫方對事故承擔40%責任。
【案例】
一審：永善縣人民法院（2009）永民初字第541號民事判決書（2009年12月8日）
二審：昭通市中級人民法院（2010）昭民二終字第93號民事判決書（2010年4月26日）
【案情】
2008年3月15日17時許，原告李志兵的養女（侄女）李元鴻頭部被石塊打傷，送到永善縣細沙鄉衛生院治療，值班醫生初步診斷為輕微腦震蕩，即對李元鴻進行輸液治療，并告知患者的姐姐李會，因衛生院無檢查儀器，隨時有轉院的可能。在輸液過程中及輸液結束后，患者多次嘔吐、頭痛、煩躁不安。3月16日早上，醫院繼續為患者輸液治療，患者仍嘔吐，病情加重，醫院未對患者作進一步檢查治療和護理。15時許，患者李元鴻被轉到永善縣人民醫院診治，由于病情惡化，經搶救無效，于3月18日凌晨1時死亡，李元鴻被運回細沙安葬。2009年2月19日，經昭通市醫學會鑒定，確認被告在為患者李元鴻提供醫療服務中存在以下不足，在對李元鴻的顱腦損傷病情上認識不足，以致診斷不全面，病情觀察不仔細，且無記錄；治療上存在不足；在轉診問題上存在未及時告知監護人且無有關記錄；患者李元鴻的死亡與永善縣細沙鄉衛生院的上述不足存在一定因果關系；鑒于患兒受傷嚴重，病情變化快，在轉入上級醫院時患兒呈嗜睡狀，查體欠合作，能簡單作答，雙側瞳孔等大。故屬于一級甲等醫療事故，被告承擔輕微責任。
死者李元鴻是孤兒，經當地村委會同意，李志兵為李元鴻的監護人。
【審判】
永善縣人民法院審理認為：李元鴻頭部被石塊打傷后，送到細沙鄉衛生院就診，細沙鄉衛生院未盡職盡責，在提供醫療服務中存在不足，李元鴻的死亡與細沙衛生院的不足存在一定因果關系。細沙鄉衛生院實施的醫療行為，經昭通市醫學會鑒定為一級甲等醫療事故，承擔輕微責任，判定細沙鄉衛生院承擔25%的賠償責任。依照《醫療事故處理條例》第三十四條、第四十九條第一款、第五十條、第五十一條、第五十二條、參照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第三款、第二十九條、依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款及《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條的規定，判決：一、由被告永善縣細沙鄉衛生院賠償原告李志兵醫療費、住院伙食補助費、護理費、交通費、住宿費、喪葬費、鑒定費、死亡賠償金、誤工費合計人民幣22486.45元。二、駁回原告李志兵的其他訴訟請求。
原告李志兵不服一審判決，以“原判認定事實錯誤；原判責任劃分錯誤，永善縣細沙鄉衛生院應對李元鴻的死亡承擔全部責任；原判對上訴人精神撫慰金的請求不予支持是適用法律錯誤”為由，向昭通市中級人民法院提起上訴，請求“撤銷原判、改判支持其一審訴訟請求”。
昭通市中級人民法院審理認為：原判認定事實清楚；但適用法律有不當之處，綜合全案，對本案醫療事故由被告永善縣細沙鄉衛生院承擔40%的責任。判決：一、撤銷永善縣人民法院（2009）永民初字第541號民事判決；二、由永善縣細沙鄉衛生院賠償李志兵各項經濟損失合計人民幣32096.91元；三、駁回李志兵的其他訴訟請求。
【評析】
一、二審法院對案件事實的認定、對精神撫慰金的裁斷是一致的，差別在于對該醫療事故的責任劃分意見不一。一審法院判定醫方承擔“輕微責任”，承擔該事故損失25%的比例，二審法院判定醫方的“不足”“是導致李元鴻死亡的次要原因”，“由細沙衛生院承擔40%的比例”。綜合全案，二審劃分的責任比例更符合該案實際，符合過錯與責任一致原則。本案導致二審改判的原因在于：
一、一審判決在責任劃分上囿于《醫療事故技術鑒定書》的責任劃分。本案《醫療事故技術鑒定書》結論為：“李元鴻病例屬于一級甲等醫療事故，永善縣細沙鄉衛生院承擔輕微責任。”據此，一審判決“酌定被告承擔賠償責任的比例為25%”。而對“醫療過失行為在導致醫療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素”未作進一步分析判斷，對責任劃分有簡單化現象。
二、一審對鑒定結論確定的責任程度與醫療過失行為在導致醫療事故損害后果中的作用未作深入審查。該案的《醫療事故技術鑒定書》確定“永善縣細沙鄉衛生院承擔輕微責任”，但“未對細沙鄉衛生院對李元鴻病情的認識不足、診斷不全面、治療不足、對導致李元鴻死亡”所起的作用作說明，因“責任程度”是“綜合分析醫療過失行為在導致醫療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素”判定的。二審在分析了醫療事故中醫療過失行為責任程度的“完全責任、主要責任、次要責任、輕微責任”與醫療過失行為在“醫療事故損害后果”中的作用的關系后，結合該案實際確認：“導致李元鴻死亡的主要原因是因其傷情嚴重且病情變化快所致；細沙鄉衛生院對李元鴻的病情認識不足、診斷不全面、病情觀察不仔細、治療不足、在轉診問題上未及時告知監護人與李元鴻的死亡存在因果關系，是導致李元鴻死亡的次要原因。故綜合全案，對本案醫療事故由李元鴻自身承擔60%、細沙鄉衛生院承擔40%的比例”。二審對該案鑒定結論確定的責任程度與醫療過失行為在導致醫療事故損害后果中的作用的深入審查作出的責任劃分，改變了《醫療事故技術鑒定書》對“永善縣細沙鄉衛生院承擔輕微責任”的責任程度，使二審的改判對該案的處理更趨合法、公正、合理。
三、一審在適用法律上有不當之處。不當之處表現在，在《醫療事故技術鑒定書》“未對細沙鄉衛生院對李元鴻病情的認識不足、診斷不全面、治療不足對導致李元鴻死亡之間的因果關系進行詳細的分析說明以及承擔輕微責任的理由進行說明”的情況下，未參照《醫療事故技術鑒定暫行辦法》中關于“醫療過失行為在導致醫療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫療過失行為的責任程度”的規定，對該案《醫療事故技術鑒定書》關于“永善縣細沙鄉衛生院承擔輕微責任”的結論與細沙鄉衛生院的“過失行為”的因果關系進行分析比較，便按《醫療事故技術鑒定書》中“永善縣細沙鄉衛生院承擔輕微責任”的結論，確定由醫方承擔25%的輕微責任。
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