河北省電子病歷基本規(guī)范實施細(xì)則（試行）
第一章 總則
第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護(hù)士條例》和衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等法律、法規(guī)和規(guī)范，制定本實施細(xì)則。
第二條 本實施細(xì)則適用于醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。
第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像、等數(shù)字化的醫(yī)療記錄資料，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。
電子病歷是基于信息技術(shù)網(wǎng)絡(luò)的臨床信息系統(tǒng)，應(yīng)用文字處理軟件（如Word文檔、WPS文檔等）編輯、打印的病歷文檔，不屬于本實施細(xì)則所稱的電子病歷。
第四條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
第二章 電子病歷基本要求
第五條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。
第六條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
記錄日期和時間由電子病歷系統(tǒng)按年、月、日設(shè)定并自動生成，使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，記錄時間采用24小時制。年份設(shè)定4位數(shù)，月、日各設(shè)定為2位數(shù)，時間設(shè)定4位數(shù)，時、分各設(shè)定為2位數(shù)。記錄格式為“年-月-日 時間”。
第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》及省衛(wèi)生廳《河北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則（試行）》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。
第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)，遵守保密制度，妥善保管本人用戶名和密碼。
第九條 電子病歷用戶操作分類為病歷書寫（錄入）、病歷瀏覽、病歷修改、病歷管理、病歷封存、病歷解封、病歷檢索、質(zhì)量監(jiān)控、系統(tǒng)維護(hù)等。
第十條 電子病歷采用電子簽名形勢，醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。
第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按下列原則設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限：
（一）權(quán)限劃分原則：住院醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改等操作；主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作；副主任、主任醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制、管理、封存歸檔等操作；醫(yī)務(wù)、病案管理部門可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等操作。
（二）時限設(shè)定原則：按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《河北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則（試行）》所規(guī)定的時限設(shè)定。
（三）在不違反（一）、（二）原則的前提下，醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本單位實際劃分，設(shè)定護(hù)理、醫(yī)技等其他崗位人員具體的權(quán)限和時限。
第十二條 上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員建立的電子病歷的權(quán)利和責(zé)任。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予以電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份鑒別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。
第十三條 電子病歷以書寫錄入完成并確認(rèn)時間為首次生成時間。
第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話、門診病歷號碼、住院病歷號碼、影像和特殊檢查資料號碼等），授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者的歷次醫(yī)療記錄相對應(yīng)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置相應(yīng)功能，實現(xiàn)同一患者個人信息在病歷記錄中的自動生成，以保證患者姓名、性別、年齡等信息不再重復(fù)錄入，為醫(yī)療工作提供方便。
第十五條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。
第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)，符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)規(guī)定，并具有相應(yīng)的法律效應(yīng)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。
第十七條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。
第三章 實施電子病歷基本條件
第十八條 醫(yī)療機構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
（一）具備電子病歷系統(tǒng)運行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行。
（二）具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運行和維護(hù)。
（三）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時的應(yīng)急預(yù)案等。
（四）符合法律、法規(guī)及省級以上政府部門規(guī)范性文件規(guī)定的其他條件。
第十九條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：
（一）須設(shè)置初始化，鼠標(biāo)和鍵盤均能操作；確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤；應(yīng)能根據(jù)需要調(diào)整設(shè)置各種單據(jù)、病歷原樣打印輸出，支持病程記錄、醫(yī)囑單等續(xù)打功能；能保證24小時安全運行。
（二）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。應(yīng)當(dāng)能夠落實系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的完整性、連續(xù)性。
（三）對操作人員的權(quán)限實行分級管理，保護(hù)患者的隱私。能記錄進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的任何操作(如錄入、修改、查閱、復(fù)制、維護(hù)或監(jiān)控等)，記錄操作人員姓名、時間及內(nèi)容，并同電子病歷保存。
（四）具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。
（五）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。 （六）具備健全的日志管理等制度和操作規(guī)程，有工作參數(shù)修改、數(shù)據(jù)字典維護(hù)、用戶權(quán)限控制、操作口令或密碼設(shè)置修改、數(shù)據(jù)安全操作、數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)、故障排除等系統(tǒng)維護(hù)。
第二十條 網(wǎng)絡(luò)運行的電子病歷系統(tǒng)與其它各系統(tǒng)之間實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，互聯(lián)互通，能體現(xiàn)內(nèi)在的邏輯聯(lián)系，運行速度快、保密性能強，數(shù)據(jù)之間應(yīng)相互關(guān)聯(lián)、相互制約。
第二十一條 電子病歷應(yīng)設(shè)定數(shù)據(jù)是否共享標(biāo)識，預(yù)留與居民電子檔案等區(qū)域電子醫(yī)療系統(tǒng)的接口，逐步實現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)、居民健康信息區(qū)域共享。
第二十二條 電子病歷應(yīng)允許醫(yī)學(xué)知識庫專業(yè)軟件的嵌入，為醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)性幫助。
第四章 電子病歷基本范疇和內(nèi)容要求
第二十三條 根據(jù)患者就診流程及臨床診療工作特點，電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。
第二十四條 門（急）診電子病歷內(nèi)容包括門（急）診電子病歷首頁、門（急）診病歷記錄、門診健康體檢記錄、醫(yī)學(xué)檢驗資料、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、門診電子處方、知情同意書、診斷證明書等。
第二十五條 門（急）診電子病歷首頁可由患者個人信息數(shù)據(jù)庫自動生成。包括患者姓名、性別、身份證號、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。在患者再次門診就診時，能夠更新患者信息（如婚姻狀況、職業(yè)、工作單位等）并留有歷史記錄。
門診病歷記錄頁面楣欄處應(yīng)注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、患者姓名和病案號。
第二十六條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、醫(yī)療機構(gòu)名稱、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見等。
復(fù)診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、醫(yī)療機構(gòu)名稱、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見等。
第二十七條 門診健康體檢記錄應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療機構(gòu)名稱，體檢時間，簡要病史，內(nèi)科、外科、五官等系統(tǒng)體格檢查情況，化驗及輔助檢查結(jié)果，體檢結(jié)論及健康建議，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員數(shù)字認(rèn)證簽名等。
第二十八條 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)錄入搶救記錄，搶救記錄補記時要記錄搶救時間，具體到分鐘。
第二十九條 急診留觀記錄是指急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄。應(yīng)當(dāng)重點記錄患者臨床診斷，觀察期間的病情變化、所采取的診療措施及效果，同時記錄所開藥品通用名稱、劑型、劑量和用法及輔助檢查報告等。并注明患者去向。急診留觀病例書寫要求及內(nèi)容按照《河北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則（試行）》的要求實施。
第三十條 門（急）診輔助檢查報告單是指患者門（急）診期間所做各項化驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、病案號、檢查項目、開單日期、檢查日期、報告日期、檢查結(jié)果等。
第三十一條 住院電子病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、死亡病例討論記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理檢查資料、醫(yī)學(xué)檢驗資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書、病重（病危）護(hù)理記錄、住院健康體檢記錄、各類醫(yī)學(xué)證明書等。
第三十二條 住院電子病歷首頁包括患者個人信息和簡要醫(yī)療信息。
患者個人信息包括患者姓名、性別、身份證號、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、通訊地址、郵政編碼、聯(lián)系電話，聯(lián)系人姓名、聯(lián)系人的電話，費用類別，病案號等。
簡要醫(yī)療信息內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括入院時間、入院科別、出院時間、出院科別、門（急）診診斷、入院診斷、出院診斷（主要診斷、其他診斷、并發(fā)癥、院內(nèi)感染）、ICD編碼、病理診斷、入院時情況（病情危重、急、一般）、入院后確診日期、出院情況欄（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）、損傷和中毒的外部原因、過敏藥物、血型、手術(shù)及操作名稱、手術(shù)操作醫(yī)師、麻醉方式、麻醉醫(yī)師、切口等級/愈合類別、操作編碼、搶救次數(shù)及成功次數(shù)、病案質(zhì)量（甲、乙、丙）、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士數(shù)字認(rèn)證簽名、住院費用等。
首頁由住院醫(yī)師錄入后，由主治醫(yī)師、科主任（或指定副主任以上醫(yī)師）審閱確認(rèn)后完成。
患者再次入院時，首頁中個人信息可由電子病歷系統(tǒng)自動生成，能更新患者信息（如年齡、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位等）和診療信息并留有歷史記錄。
第三十三條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。
第三十四條 入院記錄的內(nèi)容及錄入要求。
（一）患者一般情況可由系統(tǒng)自動生成，包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等內(nèi)容。
（二）主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。
（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序記錄。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。
與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史及系統(tǒng)回顧等。
（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史具體書寫內(nèi)容及要求參照《河北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則（試行）》執(zhí)行。。
（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行記錄。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。
（八）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)注明該機構(gòu)名稱及檢查號及檢查時間。
（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。入院時的診斷一律寫“初步診斷”。寫在入院記錄末頁中線右側(cè)。
修正診斷：凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大，上級醫(yī)師應(yīng)做出“修正診斷”，寫在入院記錄末頁的右側(cè)（在初步診斷下方書寫），并注明日期，修正醫(yī)師簽名
最后診斷：出院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者住院期間情況，綜合分析所作出的最后診斷，寫在入院記錄末頁的左側(cè)（與初步診斷同高處），并注明日期，醫(yī)師簽名。
（十）顯示錄入入院記錄的醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名。
第三十五條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次在同一醫(yī)療機構(gòu)住院時錄入的記錄。其主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；其現(xiàn)病史要求首先對本次住院前歷次住院診療有關(guān)經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再記錄本次入院的現(xiàn)病史。
第三十六條 患者入院不足24小時出院的，可以錄入24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等。
第三十七條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。
第三十八條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
第三十九條 病程記錄的內(nèi)容及錄入要求。
（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師錄入的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。書寫內(nèi)容及要求參照《河北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則（試行）》實施。
（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師錄入，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員錄入但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師審閱確認(rèn)。錄入日常病程記錄時，系統(tǒng)自動生成記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時錄入病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄，對于手術(shù)患者，在術(shù)前1天必須有手術(shù)醫(yī)師查房記錄，術(shù)后當(dāng)日、次日、第三日應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄。
（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對新入院的危急重患者入院24小時內(nèi)，應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃，包括患者病情的評估情況等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時內(nèi)完成。
上級醫(yī)師查房記錄要求書寫及時，一般情況下主治醫(yī)師查房每周不少于2次，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房每周不少于1次。
（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加的，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。疑難病例討論記錄應(yīng)注意按發(fā)言人順序記錄每個參加討論者的分析意見，不能只寫綜合討論結(jié)果。疑難病例討論記錄必須有上級醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名。
疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)該書寫疑難病例討論后的病程記錄，對本次疑難病例討論作出總結(jié)并制定下一步診療方案。
（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師錄入完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。
（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別錄入的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前錄入完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。
（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。
交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時錄入病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。
（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后及時錄入。內(nèi)容包括操作名稱、操作目的、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作者數(shù)字認(rèn)證簽名。
（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)作獨立頁顯示。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。由申請會診醫(yī)師在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況。具體書寫內(nèi)容及要求參照《河北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則（試行）》實施。
（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前小結(jié)應(yīng)有本院上級醫(yī)師的數(shù)字認(rèn)證簽名。
（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者及主持人的數(shù)字認(rèn)證簽名等。
（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可設(shè)獨立頁顯示，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)生數(shù)字認(rèn)證簽字等。
（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)獨立頁顯示，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。
（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者記錄的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手記錄時，應(yīng)有手術(shù)者數(shù)字認(rèn)證簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)獨立頁顯示，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在手術(shù)室分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前三個時間點，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并數(shù)字認(rèn)證簽名。
（十七）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)獨立頁顯示，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士數(shù)字認(rèn)證簽名等。
（十八）術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)三天病程記錄。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后患者的全身和局部情況、應(yīng)用何種引流、引流管處理注意事項、術(shù)后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。術(shù)后連續(xù)三天病程記錄是指患者術(shù)后前三天每天一次的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化，術(shù)后需特別觀察事項變化情況及手術(shù)者術(shù)后查看病人情況記錄。
（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔管、是否使用術(shù)后鎮(zhèn)痛措施及效果是否滿意等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽字等。
病程記錄顯示時，每頁楣欄處應(yīng)注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、患者姓名和唯一標(biāo)識號。
第四十條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑主管醫(yī)生、上級醫(yī)師的數(shù)字認(rèn)證簽名等。書寫要求按照《河北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則（試行）》實施。
第四十一條 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，死亡時間在病歷中應(yīng)一致。
第四十二條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見及主持人小結(jié)意見等，并有記錄醫(yī)師及主持人的數(shù)字認(rèn)證簽名等。
第四十三條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。
醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師錄入，起始、停止時間由電子病歷系統(tǒng)生成。
醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間。下達(dá)時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補錄醫(yī)囑。
醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。
長期醫(yī)囑內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士數(shù)字認(rèn)證簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士數(shù)字認(rèn)證簽名等。
醫(yī)囑書寫要求及內(nèi)容參照《河北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則（試行）》實施。
第四十四條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員數(shù)字認(rèn)證簽名等。
第四十五條 體溫單為表格式，以護(hù)士錄入為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。
第四十六條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。
一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士數(shù)字認(rèn)證簽名等。
危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士數(shù)字認(rèn)證簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第五章 電子病歷的管理
第四十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立院級、科級、書寫者三級質(zhì)量控制體系，實施電子病歷質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、及時解決，持續(xù)改進(jìn)。成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。
第四十八條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。
第四十九條 患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)納入電子病歷保存，確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。
第五十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。
第五十一條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后不得修改。
第五十二條 對目前還不能電子化或必須留存紙質(zhì)文書的醫(yī)療信息資料（如植入材料條形碼，手術(shù)同意書、麻醉同意書等需要患者或家屬簽署意見的醫(yī)療資料等）應(yīng)當(dāng)采取措施（如掃描、照像）使之信息數(shù)據(jù)化后納入電子病歷保存，并保留原件。
第五十三條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。
第五十四條 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯浞輸?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能及時恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。
第五十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。
第五十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近親屬或其代理人；
（三）為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)；
（四）患者授權(quán)委托的保險機構(gòu)。
第五十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請，并留有申請人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險合同等復(fù)印件。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按以下要求提供材料：
（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；
（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；
（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；
（五）申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（六）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第五十八條 公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要調(diào)閱、復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第五十九條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求執(zhí)行，包括：門（急）診電子病歷和住院電子病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄等。
第六十條 醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后方予提供。
第六十一條 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。
第六十二條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)保管。
第六十三條 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范實施細(xì)則由省中醫(yī)藥管理局另行制定。
第六十四條 本實施細(xì)則由衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。
第六十五條 本實施細(xì)則下發(fā)之日起施行。
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