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養老醫療 |
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| 石家莊市市區城鎮職工基本醫療保險實施細則 |
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作者：石家莊趙麗娜律師編輯
出處：法律顧問網·涉外11chelsea.com
時間：2011/6/1 15:56:00 |
| 石家莊市人民政府辦公廳關于印發《石家莊市市區城鎮職工基本醫療保險實施細則》的通知 |
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石家莊市人民政府辦公廳文件
石政辦發[2009]91號
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石家莊市人民政府辦公廳
關于印發《石家莊市市區城鎮職工基本
醫療保險實施細則》的通知
市內五區人民政府，高新區管委會，市政府各部門，市屬各單位：
《石家莊市市區城鎮職工基本醫療保險實施細則》已經市政府研究同意，現印發給你們，請認真遵照執行。
各縣（市）、礦區請結合本地實際，參照執行。
二○○九年十二月二十四日
石家莊市市區城鎮職工基本醫療保險實施細則
第一章 總則
第一條 為完善我市市區城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）及相關配套政策，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《河北省人民政府關于印發河北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃的通知》（冀政〔1999〕12號）、《河北省醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排》等文件精神，以《石家莊市人民政府印發〈石家莊市城鎮職工醫療保險實施方案〉的通知》（市政〔2000〕64號）文件為依據，結合本市市區城鎮職工基本醫保實際運行情況，制定本細則。
第二條 建立城鎮職工基本醫保制度的原則
（一）基本醫保的籌資及保障水平要與本市經濟和社會發展水平相適應；
（二）城鎮所有用人單位及其職工都應參加基本醫保，實行屬地管理；
（三）基本醫療保險費（以下簡稱基本醫保費）由用人單位和職工共同負擔；
（四）基本醫療保險基金（以下簡稱基本醫保基金）實行社會統籌和個人賬戶相結合；
（五）基本醫保統籌基金和個人賬戶基金分別核算，不能互相擠占；
（六）基本醫保基金以收定支，收支平衡；
（七）基本醫保基金納入單獨的社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，并接受社會保險基金監督委員會監督。
第三條 在建立城鎮職工基本醫保制度的同時,建立公務員醫療補助、企業補充醫療保險，組織意外傷害醫療保險、大額補充醫療保險等商業性團體保險，構筑多層次的醫療保障體系，以解決職工不同醫療需求人群的醫療保障。
第二章 管理機構及職責
第四條 石家莊市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人社局）為全市醫療保險行政管理部門，其主要職責是：
（一）制定醫療保險制度改革的總體規劃；
（二）擬訂醫療保險政策；
（三）對醫療保險的實施過程進行監督、指導；
（四）審定醫療機構和零售藥店定點資格,并進行監督管理；
（五）協調處理有關醫療保險爭議；
（六）組織協調醫療保險實施中的有關事宜；
（七）對各縣（市）的基本醫療保險工作進行指導；
（八）承辦市政府交辦的其他事項。
第五條 石家莊市醫療保險管理中心（以下簡稱市醫保中心）為醫療保險經辦機構，其主要職責是：
（一）貫徹執行醫療保險的政策，提出改進和完善醫療保險制度的建議；
（二）編制醫療保險基金收支預、決算；
（三）負責醫療保險基金的籌集、支付和管理；
（四）確定并負責承辦與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂合同等有關事宜；
（五）負責對定點醫療機構和定點零售藥店醫療費及相關資料的審核與結算工作；
（六）對醫療保險業務人員進行培訓；
（七）負責全市醫療保險會計、統計報表的匯總和填報工作；
（八）承辦用人單位和職工對醫療保險的查詢事宜；
（九）對各縣（市）醫療保險經辦機構的業務指導；
（十）承擔市人社局交辦的其他事項。
第六條 用人單位應確定專人負責本單位職工醫療保險工作。其主要職責是：
（一）認真執行醫療保險的政策、規定，并做好宣傳教育工作；
（二）負責本單位及職工的醫療保險登記；
（三）負責醫療保險有關報表的呈報工作；
（四）按規定為本單位職工及時足額繳納醫療保險費；
（五）負責本單位職工醫療保險IC卡、病歷本的核發、換發、補發等工作；
（六）負責本單位職工有關醫療費的報銷事宜；
（七）承辦有關醫療保險的其他事宜。
第七條 靈活就業人員基本醫保代辦機構,應確定專人負責醫療保險工作，其主要職責是：
（一）認真執行醫療保險政策，并做好宣傳教育工作；
（二）負責所管理靈活就業人員的醫療保險登記及其醫療保險檔案的建立和管理工作；
（三）負責醫療保險有關報表的呈報工作；
（四）負責催促所管理靈活就業人員按規定及時足額繳納醫療保險費；
（五）負責所管理靈活就業人員的醫療保險IC卡、病歷本的核發、換發、補發等工作；
（六）負責所管理靈活就業人員醫療費的報銷事宜；
（七）承辦有關醫療保險的其他事宜。
第八條 定點醫療機構和定點零售藥店應設立醫保科或確定專人負責醫療保險工作，其主要職責是：
（一）配合市人社局開展對醫療服務或藥事服務的監督檢查等工作；
（二）承辦醫療保險的醫療服務或藥事服務業務，并制定相關的管理制度；
（三）認真執行醫療保險政策，并做好宣傳教育工作；
（四）負責職工就醫購藥情況的登記匯總，并按規定及時向市醫保中心傳送有關信息和報送有關報表；
（五）負責對本單位工作人員執行醫療保險政策、規定情況的監督、檢查；
（六）承辦有關醫療保險的其他事宜。
第三章 實施范圍和對象
第九條 市區內國家機關、事業單位、社會團體、企業、個體經濟組織、民辦非企業單位作為用人單位，均列入市區基本醫保實施范圍。市區代辦靈活就業人員基本醫保的各級人才交流服務中心、失業保險經辦機構、職業介紹服務中心，以及經市人社部門批準成立的其它職業介紹機構(含勞務派遣機構)，視為用人單位，列入市區基本醫保實施范圍。
第十條 本市市區內所有具有市區常住戶籍并與本市市區用人單位存在勞動關系的在職職工、退休、退職人員以及靈活就業人員（以下統稱職工），均為基本醫保的實施對象。非本市市區常住戶籍職工，申請參加本市市區基本醫保的，應具備在申請參保前與用人單位存在勞動關系12個月以上，并同時在該單位已參加本市市區基本養老保險12個月以上兩個條件。
第十一條 靈活就業人員是指具有本市市區常住戶籍，以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業的下列人員：
（一）在各級檔案寄存機構寄存檔案并與用人單位解除或終止勞動關系的失業人員、辭職人員、自謀職業人員，檔案寄存期間經人社部門批準的退休人員；
（二）從事個體勞動的人員；
（三）已辦理就業失業登記的未就業人員。
第十二條 有下列情形之一的靈活就業人員，暫不列為本市市區城鎮職工基本醫保實施對象：
（一）未在檔案寄存機構存檔或登記的人員；
（二）未辦理就業失業登記的未就業人員；
（三）超過法定退休年齡不符合退休條件的人員；
（四）沒有規范的就業檔案，且患有嚴重疾病完全喪失勞動能力的人員。
第四章 醫療保險登記
第十三條 符合基本醫保實施范圍和實施對象條件的用人單位和職工，應及時申請和參加基本醫保。用人單位和職工參加基本醫保應分別填寫《石家莊市市區用人單位基本醫療保險登記表》和《石家莊市市區職工基本醫療保險登記表》，并憑相關證件和資料向市醫保中心申請辦理基本醫保登記。
第十四條 市醫保中心受理用人單位和職工的基本醫保登記，應按本辦法的規定嚴格審核用人單位和職工的相關證件，對符合實施范圍和實施對象條件的用人單位和職工予以登記和備案，對不符合條件的，應在20個工作日內給予答復。
第十五條 新建單位應于取得營業執照或獲準成立30日內,憑營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件、組織機構代碼證書、社會保險登記證、銀行開戶許可證、開戶銀行及賬號、財務報表、單位托管職工人事檔案的證明、職工基本養老保險花名冊、職工身份證、職工勞動合同等到市醫保中心辦理單位和職工的基本醫保登記。
第十六條 職工調入本市或用人單位新增工作人員，應在每月10日前，憑調動手續或增人手續、參加職工基本養老保險證明、職工托管人事檔案證明、職工身份證，到市醫保中心辦理基本醫保登記。
第十七條 職工在本市市區范圍內調動，調出、調入單位應在次月10日前，憑調動手續、解除人事關系或終止勞動合同手續、職工身份證及復印件、醫療保險IC卡等，到市醫保中心辦理增減手續。
第十八條 職工調離本市，調出單位應于次月10日前，憑調動手續、解除人事關系或終止勞動合同手續、醫療保險IC卡，到市醫保中心辦理減人手續和終止基本醫保關系手續。
第十九條 職工辦理退休手續后，用人單位應于每月10日前，憑退休審批手續、醫療保險IC卡到市醫保中心辦理核減用人單位繳費基數和基本醫保信息變更手續。
第二十條 沒有視同繳費年限的靈活就業人員，女年滿55周歲和男年滿60周歲的，可于每月10日前，由所在基本醫保代辦機構憑本人書面申請、戶口本和身份證、《石家莊市區靈活就業人員享受退休人員基本醫療保險待遇審核表》、醫療保險IC卡到市醫保中心辦理確認基本醫保最低繳費年限和按退休人員享受醫療保險待遇手續。
第二十一條 職工死亡后，由所在用人單位或基本醫保代辦機構，于每月10日前，憑死亡或火化證明，到市醫保中心辦理用人單位減人手續和終止基本醫保關系手續。
第二十二條 職工基本醫保關系在河北省其他統籌地區醫療保險經辦機構管理的，調入市醫保中心管理的用人單位，在辦理基本醫保登記時，應提供由其他統籌地區醫療保險經辦機構出具的基本醫保原始繳費記錄和書面證明、跨市（縣）流動審批手續等，作為確認其視同繳費年限的依據。
職工基本醫保關系在河北省外其他統籌地區醫療保險經辦機構管理的，其視同繳費年限按國家規定執行。
基本醫保關系不在市醫保中心管理的用人單位失業人員的視同繳費年限，按國家規定執行。
第二十三條 靈活就業人員申請參加基本醫保，基本醫保代辦機構應負責統一填寫《石家莊市市區職工（靈活就業人員）基本醫療保險登記表》，并憑本人人事檔案、畢業證及復印件、失業證明、解除（終止）勞動合同證明、解除人事關系證明、辭職證明、養老保險手冊及主頁復印件、戶口本、身份證及復印件等，到市醫保中心辦理醫療保險登記。
第二十四條 靈活就業人員到已參加市區基本醫保的用人單位就業或再就業的，用人單位應在次月10日前，憑其就業手續、醫療保險IC卡，到市醫保中心辦理增人、基本醫療保險信息變更、繳費基數變更等手續。
第五章 基本醫療保險基金的籌集和管理
第二十五條 基本醫保基金由下列項目構成：
（一）用人單位繳納的基本醫保費；
（二）職工繳納的基本醫保費；
（三）基本醫保費的滯納金；
（四）基本醫保基金的利息；
（五）依法納入基本醫保基金的其它資金。
第二十六條 用人單位按本單位上年度在崗職工工資總額的8%繳納；在崗職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位代為扣繳。職工上年度工資總額低于本市市區上年度在崗職工平均工資的，以本市市區上年度在崗職工平均工資作基數繳納基本醫保費；職工上年度工資總額高于本市市區上年度在崗職工平均工資的，以本人實際工資總額作基數繳納基本醫保費。靈活就業人員以市區上年度在崗職工平均工資的8%繳納基本醫保費。
個體經濟組織以市區上年度在崗職工平均工資作為基本醫保費繳費基數。
第二十七條 隨著經濟發展和醫療消費水平的變化，市人社局可根據基本醫保基金的收支情況，會同財政部門提出調整基本醫保費率的方案，報請市政府批準后實施。
第二十八條 職工工資總額按國家統計局列入工資總額統計的項目計算。
第二十九條 基本醫保費按月繳納。參保職工從繳納基本醫保費的下月起享受基本醫保待遇。
第三十條 職工繳納基本醫保費的年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。視同繳費年限是指本市2000年6月30日基本醫保制度實施前符合國家規定的工齡。職工繳納基本醫保費的最低年限（以下簡稱最低繳費年限）為：女滿25年，男滿30年。在此基礎上，靈活就業人員最低實際繳費年限不得低于10年。本人符合參保條件，沒有按規定時間參保的靈活就業人員，應按參保時的繳費基數和比例補繳欠繳的基本醫保費。有視同繳費年限的，應從2000年7月開始補繳。
第三十一條 職工退休時，繳納基本醫保費的年限達不到最低繳費年限的，應以本市市區上年度在崗職工平均工資為繳費基數，由用人單位按8%的費率為其繼續繳納基本醫保費，直至達到最低繳費年限，個人不繳納基本醫保費；靈活就業人員辦理退休時，繳納基本醫保費達不到最低繳費年限和最低實際繳費年限的，個人應按8%的費率一次性補繳至最低繳費年限和最低實際繳費年限。否則，終止其基本醫保待遇，個人賬戶余額一次性發給本人。
第三十二條 2000年6月30日以前參加工作的職工，于2005年7月1日后參加基本醫保的,應按照原石家莊市勞動和社會保障局《關于進一步做好市區城鎮職工基本醫療保險擴面工作的意見》（市勞社〔2005〕1號）的規定，從2000年7月1日起按參保時繳費基數和比例補繳基本醫保費，2000年6月30日以前符合國家規定的工齡視同為本人的繳費年限。否則，不視同為繳費年限。
第三十三條 從省內其他統籌地區調入市區并參加基本醫保的職工，其參保時間晚于2000年7月1日的，應從2000年7月開始，按參保時調入地的繳費基數和比例補繳基本醫保費，補繳后其在調出地2000年6月30日前符合國家規定的工齡視同為繳費年限。
第三十四條 參加基本醫保的用人單位，應及時足額連續繳納基本醫保費。對欠繳基本醫保費的，自欠繳之日起按日加收欠繳金額千分之二的滯納金；靈活就業人員欠繳基本醫保費，按補繳時的繳費基數和比例補繳。
第三十五條 用人單位破產時，應按照破產法及有關規定，優先償付欠繳的基本醫保費，同時還要為在職職工繳足1年和為退休人員繳足以后（計算至70周歲）所需的基本醫保費。用人單位因撤銷、解散而終止的，參照用人單位破產時的規定執行。
第三十六條 用人單位合并或者分立，變更名稱、法定代表人、主要負責人或者投資人，實行租賃、承包經營等事項的，承繼其權利和義務的用人單位必須承擔原用人單位及其職工的醫療保險責任，繼續繳納基本醫保費，補繳欠繳的基本醫保費及滯納金。
第三十七條 用人單位及職工（含靈活就業人員）按規定時間參保繳費，參保后欠繳基本醫保費在三個月及以內的，補繳欠費后，欠費期間的醫療費準予報銷，按規定補劃個人賬戶；欠費時間超過三個月的，補繳欠費后，欠費期間的醫療費不予報銷。因不按規定時間參保而補繳基本醫保費的，補繳段期間的醫療費不予報銷，個人賬戶不予補劃。凡恢復參保的，應補繳停止參保期間所欠繳的基本醫保費。
第三十八條 靈活就業人員的基本醫保費，通過市商業銀行營業網點繳納。在繳費前，應憑本人身份證、《石家莊市市區靈活就業人員基本醫療保險銀行開戶通知書》，到市商業銀行辦理委托繳費手續。
第三十九條 用人單位繳納的基本醫保費，行政機關單位列“經常性支出”的“社會保障費”；事業單位列“事業支出”的“社會保障費”（專職從事經營活動的職工繳費列“經營支出”的“社會保障費”）；企業單位列“應付福利費”，“應付福利費”不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。
第六章 個人賬戶的建立和使用
第四十條 市醫保中心為參加基本醫保的職工建立個人賬戶,個人賬戶由下列項目構成：
（一）職工按本人繳費基數的2%繳納的基本醫保費；
（二）按規定比例劃入個人賬戶的由用人單位繳納的基本醫保費；
（三）個人賬戶的利息。
第四十一條 在職職工的個人賬戶，按本人基本醫保繳費基數的下列比例劃入：
（一）35周歲以下的為05%；
（二）35周歲及以上至45周歲的為1%；
（三）45周歲及以上的為2%；
第四十二條 退休人員的個人賬戶，從基本醫保費中按本人基本養老金（養老保險統籌口徑）的6%劃入。本人基本養老金低于上年度市區企業退休人員平均基本養老金（以市人社局統計數據為準）的，以上年度市區企業退休人員平均基本養老金作為基數。
第四十三條 上年度市區企業退休人員平均基本養老金執行時間為次年7月1日。
第四十四條 預批退休人員的個人賬戶，以預批的養老金作基數，按規定比例劃入；辦理正式退休手續后，預批退休階段的個人賬戶不予變更。
第四十五條 退休人員基本養老金調整后，用人單位應及時在基本醫保費征繳期內向市醫保中心申報變更個人賬戶劃入基數，自申報次月起予以變更，不予補劃申報前的個人賬戶；用人單位不及時申報的，責任由用人單位自負。
第四十六條 個人賬戶用于支付職工本人的下列費用：
（一）在定點醫療機構門診就醫和在定點零售藥店購藥的醫療費；
（二）基本醫保統籌基金起付標準及以下的醫療費；
（三）基本醫保統籌基金起付標準以上至最高支付限額應由個人自付的醫療費；
（四）大額補充醫療保險費。
第四十七條 用人單位和職工預繳基本醫保費的，市醫保中心按規定的個人賬戶注入標準為其一次性劃入個人賬戶。
第四十八條 個人賬戶使用基本醫保IC卡，通過計算機網絡系統管理。基本醫保IC卡要妥善保管，丟失、損壞的，應持本人身份證及時到市醫保中心辦理掛失和補換發手續。市醫保中心應及時通知定點醫療機構和定點零售藥店，掛失前發生的醫療費用由本人負擔。
第四十九條 常駐外地在職職工和異地安置退休人員的個人賬戶發給本人。
第五十條 職工基本醫保關系終止，個人賬戶余額一次性撥至用人單位，由用人單位負責支付給本人，不得截留和挪用。
第五十一條 在職職工死亡后，基本醫保關系自行終止。用人單位應及時為其辦理注銷基本醫保IC卡和個人帳戶清戶結算手續，個人帳戶余額一次性撥至用人單位，由用人單位負責支付給其合法繼承人，不得截留和挪用。
第五十二條 退休人員死亡后，基本醫保關系自行終止。因所在用人單位未及時申報辦理終止基本醫保關系，造成個人賬戶多劃入的，市醫保中心在辦理個人賬戶清戶結算時予以扣回，無法扣回的由所在單位承擔責任。
第五十三條 個人賬戶當年歸集的醫療保險基金按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息，利息并入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。
第七章 統籌基金的建立和支付
第五十四條 用人單位繳納的基本醫保費，扣除劃入個人賬戶、意外傷害保險費后的部分作為基本醫保統籌基金，由市醫保中心統一管理使用。
第五十五條 基本醫保統籌基金支付下列費用：
（一）不享受公務員醫療補助人員慢性病病種門診醫療費；
（二）急診搶救病種的門診醫療費；
（三）特殊病病種的門診醫療費，特殊病病種包括：惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全門診透析、臟器移植后門診使用抗排異反應藥物；
（四）甲類傳染病的門診醫療費；
（五）白內障超聲乳化加人工晶體置入門診醫療費；
（六）丙型肝炎抗病毒治療的門診醫療費；
（七）住院醫療費；
（八）按規定由基本醫保統籌基金支付的其它醫療費。
第五十六條 基本醫保統籌基金不予支付下列情形所發生的醫療費：
（一）在非定點醫療機構診治的（急診搶救除外）；
（二）在非定點零售藥店購藥的；
（三）不屬于《河北省基本醫療保險診療項目范圍》、《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《河北省基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》規定支付費用的診療項目、藥品和醫療服務設施費用；
（四）在國外以及香港、澳門特別行政區、臺灣地區診治的；
（五）屬于意外傷害的。
第五十七條 基本醫保統籌基金支付首次住院醫療費的起付標準，按職工所就醫醫療機構級別劃分，其數額分別為：社區衛生服務中心、一級醫療機構，在職職工為400元，退休人員為300元；二級醫療機構，在職職工為600元，退休人員為500元；市屬三級醫療機構，在職職工為800元，退休人員為700元；三級醫療機構，在職職工為1000元，退休人員為900元。醫療機構未評定級別的，參照基本標準相同的醫療機構級別執行。
第五十八條 職工在一個年度內多次住院，且上次住院醫療費超過基本醫保統籌基金起付標準的，第二次及以后住院醫療費的起付標準在所住醫療機構起付標準的基礎上依次降低30%，但起付標準最低不低于300元。
第五十九條 職工一次住院是指辦理一次入院、出院手續的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院醫療費未超過起付標準的，不視為一次住院。一次住院診治過程跨年度的，按出院結算時間確定本次住院的結算年度。
第六十條 參保職工特殊病病種門診就醫及醫療費管理辦法，由市人社局另行發文公布。
第六十一條 參保職工白內障病種門診超聲乳化加人工晶體置入就醫與醫療管理辦法，由市人社局另行發文公布。
第六十二條 未超過起付標準的醫療費用由職工個人負擔。
第六十三條 起付標準根據基本醫保統籌基金收支情況適時調整。
第六十四條 不享受公務員醫療補助人員慢性病病種的門診醫療費管理辦法，由市人社局另行發文公布。
第六十五條 在職職工住院（含急診搶救病種門診）醫療費的個人負擔比例，根據醫療費的數額和就醫定點醫療機構的級別分別確定：起付標準以上至40000元部分，社區衛生服務中心、一級醫療機構為14%，二級醫療機構為17%，市屬三級醫療機構為20%，三級醫療機構為22%；40000元以上至基本醫保統籌基金最高支付限額部分，社區衛生服務中心、一級醫療機構為10%，二級醫療機構為12%，市屬三級醫療機構為15%，三級醫療機構為17%。退休人員的個人負擔比例較在職職工降低3個百分點，個人負擔比例最低不低于10%。
急診搶救病種見《石家莊市市區城鎮職工基本醫療保險急診搶救病種目錄》（附件一）。
第六十六條 丙型肝炎門診抗病毒治療管理辦法由市人社局另行發文公布。
第六十七條 惡性腫瘤晚期住院就醫及醫療費管理辦法由市人社局另行發文公布。
第六十八條 職工門診就醫及住院，采用《河北省基本醫療保險診療項目范圍》規定的支付部分費用診療項目，個人先自付10%的醫療費，其余90%按規定由個人和基本醫保統籌基金共同分擔；使用《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類目錄藥品時，個人先自付5%的醫療費，其余95%按規定由個人和基本醫保統籌基金共同分擔。
第六十九條 職工使用單價在1000元及以上的一次性醫用材料，個人先自付30%的醫療費，其余由個人和基本醫保統籌基金按比例分擔；有最高限價的，按最高限價規定執行。
第七十條 基本醫保統籌基金支付常駐外地在職職工和異地安置退休人員的醫療費，按本辦法規定的起付標準、支付比例、支付限額、用藥范圍等執行。
第七十一條 經批準轉往外地醫療機構診治的醫療費，執行三級醫療機構住院起付標準，個人負擔比例在三級醫療機構標準的基礎上提高4個百分點。
第七十二條 職工診治甲類傳染病（鼠疫、霍亂），除采用《河北省基本醫療保險診療項目范圍》規定的基本醫療保險支付部分費用診療項目需個人先自付10%的醫療費、使用《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類目錄藥品需個人先自付5%的醫療費、使用單價在1000元及以上的一次性醫用材料需個人先自付30%的醫療費外，其余由基本醫保統籌基金支付。
第七十三條 按結算年度計算（結算年度是指上年的12月26日至當年12月25日），基本醫保統籌基金支付醫療費的最高限額為6萬元。最高限額需要調整時，由市人社局提出，報市人民政府批準后執行。
第七十四條 超過基本醫保統籌基金最高支付限額部分的醫療費，國家公務員以及依照和參照國家公務員制度管理的工作人員和退休人員按《石家莊市市區國家公務員醫療補助暫行辦法》（附件二）執行，其他職工按《石家莊市市區城鎮職工大額補充醫療保險暫行辦法》（附件三）執行。
第七十五條 職工意外傷害病種醫療費的支付及管理辦法，按《石家莊市市區城鎮職工意外傷害保險暫行辦法》（附件四）執行。意外傷害保險費的籌資標準、醫療費的報銷比例、支付限額，視基金收支情況適時調整。
第八章 醫療管理
第七十六條 基本醫保醫療管理實行定點醫療和定點購藥制度。愿意承辦基本醫療保險醫療和藥事服務的醫療機構和零售藥店，應向市人社局提出申請，其資格由市人社局審定并接受監督管理。
第七十七條 市醫保中心負責與具備定點資格的醫療機構和定點零售藥店簽訂合同，明確各自的職責、權利、義務。
第七十八條 職工患附件一所列病種需緊急搶救的，可就近就醫，并于3個工作日內報市醫保中心備案。在非定點醫療機構就醫的，待病情穩定后，應及時轉往定點醫療機構診治。
第七十九條 職工患急診搶救病種的，由主管醫師填寫《石家莊市市區職工基本醫療保險急診搶救病種認定表》，由用人單位審核蓋章，并于每月10日前憑病歷資料、檢查化驗報告及相關資料、診斷證明等，到市醫保中心辦理病種認定手續。
第八十條 職工需要住院治療的，可以到有住院醫療服務資格的基本醫保定點醫療機構就醫。
常駐外地在職職工和異地安置退休人員住院，應在居住地選擇一家縣級及以上基本醫保定點醫療機構，作為本人住院定點醫療機構，一定一年不變。所發生的醫療費由本人墊付，每月10日前憑住院病例復印件、票據明細、診斷證明，通過用人單位到市醫保中心按規定審核報銷。
第八十一條 職工使用基本醫保統籌基金就醫，所用藥品要符合《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，所采用診療項目要符合《河北省基本醫療保險診療項目范圍》，所使用的醫療服務設施和收費標準要符合《河北省基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》。
第八十二條 定點醫療機構應嚴格執行基本醫保政策及有關規定，規范醫療服務行為，根據疾病診療標準和原則，按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，提供相應的醫療服務，不得無故推諉和滯留就醫職工。定點零售藥店應嚴格執行醫療保險的有關規定，規范藥事服務行為，合理供藥。
第八十三條 職工就醫時，定點醫療機構應核實患者身份，否則，發生的醫療費基本醫保基金不予支付。
第八十四條 職工就醫時，定點醫療機構應按規定進行登記，并及時將門診或住院病歷資料和相應醫療消費明細通過計算機網絡系統上傳至市醫保中心。
第八十五條 職工就醫時，定點醫療機構為職工使用自費藥品和診療項目，應征得本人或親屬同意并簽字，否則有權拒付。
第八十六條 職工出院時，定點醫療機構應讓職工本人或其親屬核實住院醫療消費并簽字，未經患者或其親屬核實簽字的醫療費用，基本醫保統籌基金不予支付。
第八十七條 職工出院帶藥量，急性病不得超過7日量，慢性病不得超過15日量，中草藥不得超過7劑量。定點醫療機構不得為出院帶藥職工提供注射劑。門診取藥或藥店購藥參照本條規定執行。
第八十八條 因所住定點醫療機構條件所限，需到其他醫療機構檢查、治療的，需經所住定點醫療機構醫保科核準。外檢、外治醫療費用由本人墊付，到所住定點醫療機構報銷。
第八十九條 因所住定點醫療機構條件所限，需轉往外地醫療機構診治的，由三級定點醫療機構主管醫師填寫《石家莊市市區職工基本醫療保險轉院審核表》，醫保科審核蓋章，主管領導簽署意見，報市醫保中心核準，方可轉院。但所轉往的外地醫療機構原則上限定在京滬兩地三級醫療保險定點醫療機構。
第九十條 急診搶救需轉院時，可先行轉院，但應在3個工作日內補辦轉院手續。
第九十一條 通過所在用人單位參加基本醫保的常駐外地在職職工和易地安置退休人員，可辦理常駐外地或易地安置就醫備案手續。由用人單位于每年11月11日至30日，到市醫保中心辦理。
第九十二條 對靈活就業人員不予辦理常駐外地就醫備案手續，已辦理退休的除外。
第九十三條 通過與用工單位訂立勞務派遣協議的勞務派遣機構就業的職工，辦理常駐外地就醫備案手續，需具有本市市區常住戶籍，并按與勞務派譴機構訂立二年以上固定期限勞動合同。
第九十四條 常駐外地在職職工和易地安置退休人員，應在居住地選擇一家縣級及以上醫療機構作為本人的住院定點醫療機構，并報市醫保中心備案。因病住院后，應在5個工作日內由用人單位向市醫保中心備案。否則，住院醫療費不予報銷。
第九十五條 因常駐外地在職職工和易地安置退休人員本人定點醫療機構條件所限，需轉院診治的，應在5個工作日內憑本人定點醫療機構的書面證明，報市醫保中心核準備案。否則，轉往非本人定點醫療機構的醫療費不予報銷。
第九十六條 市醫保中心應及時受理用人單位及職工申報的病種認定、醫療費報銷、備案等事項，并于20個工作日作出答復。
第九章 醫療費的支付與結算
第九十七條 職工在定點零售藥店購藥的醫療費，使用基本醫保IC卡中的個人賬戶直接與定點零售藥店結算。
第九十八條 職工在定點醫療機構住院發生的醫療費，應由個人自付的，由本人使用基本醫保IC卡中的個人賬戶或現金與定點醫療機構結算。應由基本醫保統籌基金支付的由定點醫療機構記賬結算。
第九十九條 市醫保中心與定點醫療機構結算住院醫療費，按照“以收定支，收支平衡”的原則，合理確定基本醫保統籌基金支出總量，實行“以總量控制為前提，以均值結算為主，以定額加限額結算、單病種結算、服務項目結算等多種結算方式為輔”的結算辦法。結算辦法根據實際情況由市人社局適時調整。
第一百條 定點醫療機構和定點零售藥店應及時將職工就醫購藥的相關信息通過醫療保險計算機網絡及時上傳至市醫保中心，并在月底規定的時間內對賬，市醫保中心于次月底前將核準的應由基本醫保統籌基金和個人賬戶支付的醫療費的95%撥付給定點醫療機構和定點零售藥店，其余5％留作基本醫保醫療服務和藥事服務合同保證金，視考核情況再予撥付。
第一百零一條 用人單位及職工欠繳基本醫保費時，市醫保中心應及時通知各定點醫療機構，其醫療費基本醫保統籌基金不予支付，但定點醫療機構仍應為其建立門診或住院登記、病歷、醫療消費明細等計算機信息，履行基本醫保的有關手續。
第一百零二條 職工診治急診搶救病種門診醫療費，先由個人墊付，診治終結后，由用人單位于每月10日前，憑《石家莊市市區職工基本醫療保險急診搶救病種認定表》、診斷證明、病歷資料、急診搶救醫療費收據及醫療消費明細、與急診搶救病種接續的住院醫療費收據、出院小結復印件，報市醫保中心審核，按規定報銷。
第一百零三條 職工診治甲類傳染病病種的醫療費，先由個人墊付，診治終結后，由用人單位于每月10日前，憑《石家莊市市區職工基本醫療保險甲類傳染病病種認定表》、病歷資料、醫療費收據及消費明細，報市醫保中心審核，按規定報銷。
第一百零四條 職工在外地住院發生的醫療費，先由個人墊付，診治終結后，由用人單位于每月10日前，憑《石家莊市市區職工基本醫療保險轉院審核表》、病歷資料、醫療費收據及消費明細，報市醫保中心審核，按規定報銷。
第一百零五條 職工因公出差或探親期間因診治急診搶救病種目錄所列疾病的醫療費，由用人單位于每月10日前，憑因公出差或探親證明、《石家莊市市區職工基本醫療保險急診搶救病種認定表》、出差探親地門診或住院病歷資料、醫療費明細、醫療費收據，報市醫保中心審核，按規定報銷。
第一百零六條 職工使用個人賬戶支付的醫療費，市醫保中心不再報銷。
第一百零七條 職工到市醫保中心報銷的醫療費，由市醫保中心通過銀行轉賬方式撥至用人單位，再由用人單位負責支付給本人，用人單位不得截留或挪用。
第一百零八條 靈活就業人員到市醫保中心報銷的醫療費，由市醫保中心撥至本人的醫療保險專用儲蓄存折。
第十章 監督和考核
第一百零九條 市人社局、市審計局、市財政局對市醫保中心管理的基本醫保基金實施監督。
第一百一十條 市人社局負責對參加基本醫保的用人單位及職工、定點醫療機構和定點零售藥店執行基本醫保政策、規定以及在基本醫保工作中履行管理職責的情況進行檢查和考核。用人單位及職工、定點醫療機構和定點零售藥店應積極配合。
第一百一十一條 市人社局要組織衛生、物價等有關部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查，組織藥品監督、物價等有關部門加強對定點零售藥店外配服務和管理的監督檢查。要對定點醫療機構和定點零售藥店的資格進行年度審核。對違反規定的定點醫療機構和定點零售藥店，市人社局視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消其定點資格。
第一百一十二條 市醫保中心應及時向市人社局、市財政局報告基本醫保費的收繳和基金的支出情況，并定期向社會公布，接受監督。用人單位每年應向職工代表大會通報或在單位住所的顯著位置公布基本醫保費的繳納情況，接受職工監督。
第一百一十三條 參加基本醫保的職工有權對市醫保中心、用人單位、定點醫療機構和定點零售藥店執行基本醫保政策的情況實施監督。職工對有關單位和人員的投訴及舉報受法律保護。
第十一章 有關人員的待遇
第一百一十四條 納入市醫保中心管理的原未享受公費醫療用人單位的老紅軍、離休人員的醫療待遇不變，按《關于建立完善石家莊市市屬原未享受公費醫療企事業單位離休干部醫療保障機制的通知》（石組通字〔2003〕124號）執行。
第一百一十五條 納入市醫保中心管理的建國前參加革命工作老工人的醫療待遇，按《石家莊市人民政府辦公廳關于解決建國前參加革命工作的老工人醫療待遇問題的通知》（石政辦發〔2006〕3號）執行。
第一百一十六條 納入市醫保中心管理的一至六級傷殘軍人的醫療待遇，按原石家莊市勞動和社會保障局《關于一至六級傷殘軍人醫療費報銷的有關規定》（石勞社〔2008〕130號）執行。
第十二章 獎懲
第一百一十七條 對認真執行基本醫保政策規定，且醫保工作成績突出，符合下列情況的，由市人社局予以表彰、獎勵。
（一）定點醫療機構為職工合理診斷、治療、用藥，及時、準確地提供職工就醫的各種情況和數據，積極配合有關檢查和考核，年終被評為先進的。
（二）定點零售藥店能夠嚴格執行物價管理部門規定的藥品零售價格及批零差價，嚴格按處方配藥、按規定售藥，年終被評為先進的。
（三）用人單位按時足額繳納基本醫保費，按規定及時報送各種報表，對職工醫療費報銷嚴格把關，年終被評為先進的。
（四）市醫保中心工作人員積極宣傳基本醫保政策、規定，堅持原則，敢于抵制不正之風，及時糾正或處理違反政策、規定的行為，在基本醫保管理工作中做出突出成績的。
第一百一十八條 公民主動檢舉和揭發定點醫療機構、定點零售藥店、用人單位、市醫保中心違反基本醫保政策、規定的行為，使基本醫保基金免受損失的，由市人社局予以表彰、獎勵。
第一百一十九條 定點醫療機構及其工作人員在為參保職工提供基本醫保醫療服務中有違規行為的，按基本醫保定點醫療機構考核辦法處理。
第一百二十條 定點零售藥店及其工作人員在為參保職工提供基本醫保藥事服務中有違規行為的，按基本醫保定點零售藥店考核辦法處理。
第一百二十一條 定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，應認真執行基本醫保政策、規定，切實履行與市醫保中心的合同，對違約的應追究違約責任，由市人社局給予通報批評、限期整改等處理；整改無效的，取消其定點；情節嚴重的，可提請有關部門予以處罰，對責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第一百二十二條 用人單位不依法繳納基本醫保費的，按有關規定處理。對采用各種形式騙取基本醫保基金的單位或個人，除追回騙取的基本醫保基金外，提請有關部門對責任人依法予以處分或處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。代辦機構管理不規范，不能認真履行協議，所管理的參保人員對其意見較大的，市人社局將依法處罰或取消其資格。
第一百二十三條 參加基本醫保的職工有下列行為之一的，市人社局除追回損失外，可給予通報批評，并可暫停其享受基本醫保待遇，必要時，提請有關部門對責任人依法予以處分或處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）向他人提供醫療保險證件，造成冒名頂替就醫的；
（二）與定點醫療機構醫護人員合謀,虛開醫療費套取醫保基金的;
（三）偽造病歷資料、醫療費票據，騙報醫療費的；
（四）違反基本醫保政策、規定,性質嚴重或造成較大影響的。
第一百二十四條 市醫保中心工作人員有下列行為之一的，由市人社局追回非法所得，對責任人依法予以處分或處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）在醫保管理工作中徇私舞弊，損公肥私的；
（二）利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利的；
（三）違反規定，將基本醫保基金挪作他用的。
第十三章 附則
第一百二十五條 為解決企業職工醫療個人負擔過重問題，根據《石家莊市市區城鎮職工基本醫療保險實施方案》，本市市區具備經濟承受能力的企業，可以為本單位職工建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險適用范圍、基金的籌集、管理及使用辦法按《石家莊市市區城鎮職工企業補充醫療保險暫行辦法》（附件五）執行。
第一百二十六條 因突發性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫療費，由市政府協調解決。
第一百二十七條 職工工（公）傷、生育醫療費，由工傷、生育保險基金解決。在未參加工傷、生育保險之前，仍由所在單位按原資金渠道解決。
第一百二十八條 本細則由市人力資源和社會保障局負責解釋，自2009年12月26日起實施,有效期至2014年12月25日。本細則執行之日起，原市政辦〔2000〕46號文件自行廢止。
附件：1.《石家莊市市區城鎮職工基本醫療保險急診搶救病種目錄》
2.《石家莊市市區國家公務員醫療補助暫行辦法》
3.《石家莊市市區城鎮職工大額補充醫療保險暫行辦法》
4.《石家莊市市區城鎮職工意外傷害保險暫行辦法》
5.《石家莊市市區城鎮職工企業補充醫療保險暫行辦法》
附件1
石家莊市市區城鎮職工基本醫療保險
急診搶救病種目錄
(共31種)
一、呼吸系統（6種）
1呼吸衰竭
2肺性腦病
3大喀血
4張力性氣胸
5血胸
6肺爆震傷
二、循環系統（7種）
7急性心功能不全
8慢性心功能不全（三、四級）
9嚴重心律失常（陣發性室上速、陣發性室速、急性房顫及反復發作房顫、完全性房室傳導阻滯、非陣發性室性心動過速、心房撲動、心室顫動、心臟驟停）
10急性心肌梗塞
11高血壓危象
12高血壓腦病
13心臟挫傷
三、消化系統（2種）
14消化道大量出血
15肝性腦病
四、內分泌系統（1種）
16甲狀腺危象
五、代謝疾病（1種）
17糖尿病酮癥酸中毒
六、神經疾病（5種）
18腦疝
19急性出血性腦血管病
20急性大面積腦梗塞或腦干梗塞
21癲癇（大發作、持續狀態）
22腦挫裂傷
七、理化因素所致（2種）
23急性農藥中毒（中度及以上）
24一氧化碳中毒（中度及以上）
八、其它（7種）
25休克
26播散性血管內凝血
27昏迷
28臟器破裂
29臟器穿孔
30臟器梗阻
31外傷大出血
附件2
石家莊市市區國家公務員醫療補助暫行辦法
第一章 總則
第一條 根據《國務院辦公廳轉發勞動保障部、財政部關于實行國家公務員醫療補助的意見的通知》（國辦發〔2000〕37號），結合本市市區實際，制定本辦法。
第二條 國家公務員醫療補助（以下簡稱醫療補助）水平要與本市市區生產力發展水平和財政負擔能力相適應，合理保證國家公務員醫療待遇水平。
第三條 醫療補助基金專款專用、獨立核算，按照收支平衡的原則合理使用。
第二章 實施范圍
第四條 醫療補助范圍及對象包括：國家行政機關工作人員和退休人員；經人力資源和社會保障部或河北省人民政府批準列入依照國家公務員制度管理的事業單位的工作人員和退休人員；經中共中央組織部或中共河北省委批準列入參照國家公務員制度管理的黨群機關、人大機關、政協機關、各民主黨派機關、工商聯機關以及列入參照國家公務員管理的其他單位機關工作人員和退休人員；審判機關、檢察機關的工作人員和退休人員。
第五條 醫療保險制度改革前享受公費醫療待遇的事業單位工作人員和退休人員，參照本辦法實行醫療補助。具體單位由市人力資源和社會保障局、財政局共同審核。
第六條 不享受醫療補助待遇的企、事業單位中的中科院院士、省管優秀專家、省級以上勞模、獲得亞洲或世界冠軍的運動員，在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助待遇。
第三章 醫療補助基金的籌集
第七條 醫療補助基金的籌資標準為上年度在崗工作人員工資總額的65%。
第八條 醫療補助所需資金由同級財政列入當年財政預算；原享受公費醫療經費補助的事業單位所需資金，仍按原資金來源渠道籌措，需財政補助的由同級財政在核定事業單位財政撥款時給予安排；對少數資金確有困難的事業單位，由同級財政區別不同情況給予適當補助。本辦法第六條所列享受醫療補助待遇人員所需資金由職工所在單位解決，由市醫保中心集中管理。
第九條 屬于財政負擔的醫療補助資金，由財政部門及時撥付給市醫保中心；其他單位的醫療補助經費，由單位按月向市醫保中心繳納。
第四章 醫療補助基金的使用
第十條 醫療補助基金用于享受醫療補助對象的下列補助項目：
（一）個人賬戶的補助;
（二）工作人員慢性病病種門診醫療費和退休人員門診醫療費的補助；
（三）基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）住院、急診搶救病種、白內障超聲乳化、丙型肝炎抗病毒治療、特殊病病種門診醫療費超過起付標準后個人自付部分的補助;
（四）超過基本醫保統籌基金最高支付限額后的住院醫療費及急診搶救病種、慢性病病種、白內障超聲乳化、丙型肝炎抗病毒治療、特殊病病種門診醫療費的補助；
（五）基本醫保住院、急診搶救病種、丙型肝炎門診抗病毒治療、特殊病病種門診醫療費起付標準的補助。
第十一條 醫療補助基金用于個人帳戶補助，工作人員以本人上年度工資總額為基數，按2%的比例劃入本人個人帳戶；退休人員以本人上年度退休金為基數，按1%的比例劃入本人個人帳戶。
第十二條 工作人員患《石家莊市市區享受國家公務員醫療補助人員慢性病病種目錄》（見附件）所列慢性病病種門診醫療費，由醫療補助基金支付醫療費的起付標準按所就醫醫療機構基本醫療保險首次住院起付標準執行。超過起付標準的部分，當年個人賬戶用完后，由醫療補助基金和個人共同負擔，醫療補助基金支付90%，個人支付10%。
第十三條 工作人員患慢性病病種，應經市醫保中心認定，并在基本醫保定點醫療機構選擇一家作為本人的慢性病病種就醫定點，一定一年不變。
退休人員在門診就醫，應在基本醫保定點醫療機構選擇一家作為本人的門診就醫定點，一定一年不變。
第十四條 醫療補助基金支付退休人員門診醫療費的起付標準按所就醫醫療機構基本醫療保險首次住院起付標準執行，超過起付標準的部分，當年個人賬戶用完后，由醫療補助基金和個人共同負擔，醫療補助基金支付90%，個人支付10%。
第十五條 醫療補助基金用于基本醫保統籌基金支付首次住院（含急診搶救病種、丙型肝炎抗病毒治療、特殊病病種門診）醫療費起付標準的補助，為每年每人200元。
第十六條 醫療補助基金用于基本醫保統籌基金起付標準以上部分醫療費的個人負擔比例補助，為5個百分點，但個人負擔比例不得低于10%。
第十七條 醫療補助基金用于超過基本醫保統籌基金支付醫療費最高限額部分的補助，工作人員和退休人員均為由醫療補助基金支付90%。
第十八條 每個結算年度醫療補助基金支付醫療費的最高支付限額為15萬元。
第十九條 定點醫療機構為參保職工使用醫療補助基金支付醫療費，所用藥品應符合《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，所采用診療項目應符合《河北省基本醫療保險診療項目范圍》，所使用的醫療服務設施和收費標準應符合《河北省基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》。
第五章 管理和監督
第二十條 享受醫療補助參保人員的門診醫療費，應個人負擔的，由本人支付；應醫療補助統籌基金負擔的，使用基本醫保IC卡直接與定點醫療機構記賬結算。
第二十一條 因選定定點醫療機構條件所限，確需外檢（治）、外購藥品的，應經本人定點醫療機構核準，醫療費用由定點醫療機構報銷。否則，在其他醫療機構門診和藥店就醫購藥的門診醫療費，醫療補助基金不予報銷。
第二十二條 市醫保中心與定點醫療機構結算醫療費，參照基本醫保醫療費結算辦法執行。
第二十三條 市醫保中心要嚴格執行有關規章制度，并建立健全各項內部管理制度和審計制度。
第二十四條 財政部門要制定醫療補助基金管理制度，實行財政專戶管理，監督檢查分配和使用；審計部門要加強審計，確保醫療補助基金收支平衡。
附表
石家莊市市區享受國家公務員醫療補助人員慢性病病種目錄
一、呼吸系統（2種）
1阻塞性肺氣腫
2慢性肺源性心臟病
二、循環系統（5種）
3慢性心力衰竭
4慢性房顫
5高血壓病
6冠心病
7心肌病（原發性）
三、消化系統（3種）
8消化性潰瘍
9慢性肝炎
10肝硬化
四、泌尿系統（3種）
11慢性腎小球腎炎
12腎病綜合征
13慢性腎功能衰竭（未達到透析程度）
五、血液和造血系統疾病（4種）
14再生障礙性貧血
15白細胞減少癥
16骨髓增生異常綜合征
17血小板減少性紫癜
六、代謝疾病（1種）
18糖尿病
七、內分泌系統（5種）
19甲亢性心臟病
20甲狀腺功能減退癥
21皮質醇增多癥
22原發性醛固酮增多癥
23原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥
八、風濕性疾病（3種）
24系統性紅斑狼瘡
25系統性硬皮病
26類風濕性關節炎（嚴重）
九、神經系統（5種）
27腦血管病
28多發性硬化
29震顫麻痹
30運動神經元病
31重癥肌無力
十、精神疾病（1種）
32精神分裂癥
十一、其他疾病（3種）
33結核
34股骨頭壞死
35慢性骨髓炎
附件3
石家莊市市區城鎮職工大額補充
醫療保險暫行辦法
第一條 根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號）和《河北省人民政府關于印發河北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃的通知》（冀政［1999］12號），結合本市市區實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的大額補充醫療保險，是指石家莊市醫療保險管理中心(以下簡稱市醫保中心)作為投保人，組織本市市區參加基本醫療保險職工集體向作為保險人的商業保險公司投保，參加基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）的職工（不含享受國家公務員醫療補助的人員）作為被保險人，超過基本醫保統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費，由保險人負責按保險協議履行賠付責任的商業醫療保險。
第三條 大額補充醫療保險費的籌資標準為：45周歲以下參保職工每年每人48元、45周歲及以上參保職工每年每人60元。
投保人根據當月被保險人人數，從被保險人個人賬戶中提取大額補充醫療保險費后向保險人繳納。被保險人基本醫保關系終止后，從次月起不再扣繳和劃撥。
第四條 按醫療保險的結算年度計算，被保險人的醫療費超過基本醫保統籌基金最高支付限額以上的部分，由保險人賠付85%，個人負擔15%。在一個結算年度內由保險人賠付醫療費的最高限額為14萬元。
第五條 大額補充醫療保險的就醫管理、賠付范圍，按基本醫保的有關規定執行。
第六條 大額補充醫療保險的醫療費結算年度與基本醫保的結算年度一致。
第七條 當被保險人醫療費超過基本醫保統籌基金最高支付限額進入大額補充醫療保險支付范圍時，投保人應通知保險人，被保險人就醫應憑基本醫保IC卡和病歷本就醫，定點醫療機構仍應按基本醫保的有關規定對其診療情況作詳細記錄，但醫療費需由個人墊付。治療終結后，憑全部病歷資料、住院醫療費明細、醫療費收據及復印件、大額補充醫療保險索賠申請表、本人身份證、基本醫保IC卡等，經投保人履行手續后向保險人索賠。保險人應在被保險人申報15日內核定賠付數額，并及時予以賠付。
第八條 職工參加基本醫保，應同時參加大額補充醫療保險，從參保下月起享受大額補充醫療保險待遇。
第九條 用人單位及職工因不按規定繳納基本醫保費，導致大額補充醫療保險費不能按規定從個人賬戶中扣繳時，暫停享受大額補充醫療保險待遇。
第十條 投保人可根據大額補充醫療保險的運行情況，與保險人協商，對保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法提出調整意見，由市人力資源和社會保障局報市人民政府批準后執行。
第十一條 投保人從被保險人個人賬戶中代扣的大額補充醫療保險費，應及時足額向保險人繳納。大額補充醫療保險費的繳納情況接受市審計局、市財政局監督。
第十二條 保險人、投保人、被保險人發生有關大額補充醫療保險爭議時，由爭議方協商解決。協商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。
附件4
石家莊市市區城鎮職工意外傷害保險暫行辦法
第一條 為保障本市市區參保職工意外傷害醫療，根據《石家莊市市區城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》，制定本辦法。
第二條 意外傷害保險是指參加基本醫療保險的城鎮職工作為被保險人，由石家莊市醫療保險管理保中心(以下簡稱市醫保中心)作為投保人，向作為保險人的商業保險公司投保團體意外傷害醫療保險（以下簡稱意外傷害保險），被保險人因意外傷害所發生的醫療費用，由保險人按規定賠付。
第三條 意外傷害是指因遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的事件。意外傷害主要包括：車禍、中毒、銳（鈍）器傷、灼燙、凍傷、雷擊、觸電、酸堿等液體傷害、野獸或家禽襲擊（注射疫苗除外）、碰撞傷、撞擊傷、跌倒、墜落傷、坍塌、淹溺、火災、輻射、爆炸等情形。
第四條 意外傷害保險的保險期間為一年，保險年度按醫療保險年度計算（上年12月26日至當年12月25日）。意外傷害保險費由投保人與保險人協商確定，由投保人從用人單位繳納的基本醫保費中提取向保險人繳納，每半年繳納一次。
第五條 被保險人因意外傷害（含意外傷害的后續治療）在基本醫療保險定點醫療機構接受治療（急診和搶救除外），或在異地醫療機構接受治療，均應在3個工作日內通知保險人。由于報案延遲致使保險人增加的勘查、檢驗等費用應由被保險人或受益人承擔，但因不可抗力導致的延遲除外。
第六條 被保險人因意外傷害在基本醫療保險定點醫療機構住院，或異地安置和常駐外地人員在異地醫療機構住院，經保險人認定，符合意外傷害保險支付范圍的醫療費，按照基本醫療保險統籌基金支付醫療費的相關規定賠付。被保險人因違法、故意、從事高風險運動而造成的意外傷害除外。被保險人因意外傷害而發生的醫療費依法應由第三方賠付的除外。
第七條 在一個保險年度內，被保險人由基本醫療保險和意外傷害保險支付醫療費兩項合計的最高限額，執行基本醫療保險的最高限額，其中屬于基本醫療保險統籌基金支付范圍的，由投保人支付，屬于意外傷害保險支付范圍的，由保險人支付。超過最高限額部分，享受國家公務員醫療補助的人員由國家公務員醫療補助基金解決，非公務員由商業保險公司按大額補充醫療保險的相關規定賠付。
第八條 保險人、投保人、被保險人發生有關意外傷害保險爭議時，由爭議方協商解決。協商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。
附件5
石家莊市市區企業職工補充醫療保險暫行辦法
第一條 為解決企業職工醫療個人負擔過重問題，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《石家莊市人民政府印發〈石家莊市城鎮職工醫療保險實施方案〉的通知》（市政〔2000〕64號）文件精神，制定本辦法。
第二條 本市市區具備經濟承受能力的企業，可以為本單位職工建立企業補充醫療保險。
第三條 企業上年度在崗職工平均工資總額高于本市市區上年度單位在崗職工平均工資總額的，必須為本單位職工建立企業補充醫療保險。其他有條件的企業，也應為本單位職工建立企業補充醫療保險。
第四條 企業按本單位上年度在崗職工工資總額與退休人員基本養老金之和的4％提取補充醫療保險費。其中2個百分點向石家莊市醫療保險管理中心（以下簡稱市醫保中心）繳納，2個百分點由用人單位集中管理。
第五條 補充醫療保險費的申報、繳納和經費來源及列支渠道與基本醫療保險相同。
第六條 企業向市醫保中心繳納的補充醫療保險費，由市醫保中心按其在崗職工本人上年度工資總額或退休人員本人上年度基本養老金的2％劃入醫療保險個人賬戶，用于支付職工本人的門診醫療費和其他應由本人負擔的醫療費。
第七條 企業集中管理的補充醫療保險基金主要用于本單位職工醫療個人負擔過重的醫療補助，具體補助辦法由企業自定。
第八條 補充醫療保險基金必須專款專用，企業應每年向本單位職工代表大會通報或在單位住所的顯著位置公布基金使用情況。
第九條 不享受國家公務員醫療補助的事業單位，可以參照本辦法為本單位職工建立補充醫療保險，納入市醫保中心統一管理。
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