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醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的效力 



  關(guān)于醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的效力問(wèn)題，司法實(shí)踐中，一般有兩種觀點(diǎn)，一種觀點(diǎn)認(rèn)為是人民法院處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，而另一種觀點(diǎn)認(rèn)為是醫(yī)療行政主管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政處罰的主要依據(jù)，對(duì)于人民法院來(lái)說(shuō)只是審理醫(yī)療糾紛的一種證據(jù)，但不是唯一證據(jù)。 

    持前一種觀點(diǎn)的同志認(rèn)為，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，在醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置的情形下，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)不申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，就是不能證明自己的醫(yī)療行為和損害結(jié)果無(wú)因果關(guān)系，或者自己的醫(yī)療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)，就要承擔(dān)舉證不能的法律后果。只有醫(yī)療行為經(jīng)鑒定后認(rèn)為確實(shí)構(gòu)成醫(yī)療事故的，患者才可以要求賠償。如果不構(gòu)成醫(yī)療事故，患者就無(wú)權(quán)要求賠償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就不需要承擔(dān)賠償責(zé)任⑴。 


    筆者持后一種觀點(diǎn)。理由是： 


    一、鑒定結(jié)論有其主觀性的一面。鑒定結(jié)論是鑒定人運(yùn)用專門的知識(shí)和科技手段，根據(jù)送檢的鑒定材料，有針對(duì)性地進(jìn)行檢查、測(cè)試、鑒別分析后作出的一種結(jié)論⑵。雖然鑒定結(jié)論具有一定的科學(xué)性，但鑒定是由人完成的，是人的主觀認(rèn)識(shí)客觀的結(jié)果，鑒定人的認(rèn)識(shí)能力、認(rèn)識(shí)條件對(duì)其結(jié)論的形成均有一定的影響，鑒定結(jié)論的得出并不必然與客觀事實(shí)一致，因而不是絕對(duì)正確的。鑒定結(jié)論作為證據(jù)的一種，在英美法系國(guó)家與普通證人證言并無(wú)本質(zhì)的不同，能否被采納完全由法庭決定⑶。 


    二、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》僅是一部行政法規(guī)。大家都知道，醫(yī)療事故鑒定一直是患者打醫(yī)療糾紛官司一道難以逾越的門檻。當(dāng)初，《醫(yī)療事故處理辦法》因?yàn)榉N種不合理的規(guī)定沒(méi)少讓患者作難。2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，與其說(shuō)是“千呼萬(wàn)喚始出來(lái)”，倒不如說(shuō)是“被逼無(wú)奈出閨閣”。因?yàn)樾碌摹夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》仍然存在著“革命不徹底性”⑷。“醫(yī)療事故”這一概念實(shí)際上是對(duì)行政責(zé)任的界定。“因?yàn)槲覈?guó)目前還沒(méi)有侵權(quán)行為法或一部專門性的立法來(lái)調(diào)整醫(yī)療損害賠償糾紛，以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》這樣一部行政法規(guī)來(lái)調(diào)整完全屬于民事法律關(guān)系的醫(yī)療損害賠償糾紛顯得力不從心 ”⑸筆者認(rèn)為，當(dāng)《民法通則》對(duì)于醫(yī)療損害的賠償無(wú)具體明確的規(guī)定時(shí)參照其適用無(wú)可厚非，這也是解決醫(yī)療損害賠償?shù)臋?quán)宜之計(jì)，但是，在最高法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》出臺(tái)后，就應(yīng)當(dāng)適用該規(guī)定。 


    三、作出鑒定結(jié)論的醫(yī)學(xué)會(huì)與被鑒定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系。首先，看似中立的醫(yī)學(xué)會(huì)實(shí)際上并非完全獨(dú)立于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，國(guó)家每年只撥給醫(yī)學(xué)會(huì)很少的運(yùn)作經(jīng)費(fèi)，醫(yī)學(xué)會(huì)得以正常運(yùn)作仍然要靠醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的支持。因此，醫(yī)學(xué)會(huì)不敢得罪“后臺(tái)老板”。其次，醫(yī)學(xué)會(huì)所組織的鑒定專家?guī)缀跞�部是衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)生，如此換湯不換藥的改革自然難以根治醫(yī)療事故鑒定之痼疾。所以難怪有人說(shuō)，以前是“老子給兒子鑒定”，現(xiàn)在是“老子給侄子鑒定”，或者說(shuō)是“兄弟姐妹相互鑒定”。再者，我國(guó)立法關(guān)于鑒定機(jī)構(gòu)責(zé)任制度的規(guī)定存在重大疏漏，《刑事訴訟法》第一百二十條規(guī)定：“鑒定人故意作虛假鑒定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任”，這是現(xiàn)行法律中唯一關(guān)于鑒定人法律責(zé)任的規(guī)定，但具體如何承擔(dān)，無(wú)從而知，從而導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定人的不負(fù)責(zé)任。如一位專家曾在媒體上自曝了醫(yī)療事故鑒定的“潛規(guī)則”：一是對(duì)于責(zé)任不很明顯的，鑒定組一般會(huì)本著“放一馬”的原則，鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故；二是對(duì)于給患者造成嚴(yán)重后果的，醫(yī)院過(guò)錯(cuò)很明顯的糾紛，避重就輕降低事故等級(jí)；三是民營(yíng)、公立醫(yī)院區(qū)別對(duì)待。由于鑒定專家大多數(shù)來(lái)自公立大醫(yī)院，對(duì)跟公立醫(yī)院搶生意的民營(yíng)醫(yī)院本來(lái)就沒(méi)好感，再加上民營(yíng)醫(yī)院的一些醫(yī)生水平確實(shí)存在問(wèn)題，結(jié)果自然可想而知了⑹。 


    四、最高法院關(guān)于證據(jù)規(guī)定的效力高于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。最高法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第（八）項(xiàng)規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”這是對(duì)醫(yī)療糾紛的處理規(guī)定的過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的推定原則。從法理上來(lái)說(shuō)，最高法院對(duì)處理醫(yī)療糾紛的司法解釋是關(guān)于民事訴訟程序的規(guī)定，其效力顯然要比行政法規(guī)高。也就是說(shuō)，《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的效力比《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的效力要高。最高人民法院副院長(zhǎng)李國(guó)光在《突破民事審判新難點(diǎn)》講話中對(duì)此作過(guò)專門闡述：“醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是人民法院審查認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)，是否作為確定醫(yī)療單位承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)，應(yīng)當(dāng)通過(guò)法庭質(zhì)證。”、“是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失損害賠償責(zé)任的必要條件”⑺。否則，就是鑒定牽著審判的“鼻子”走，是鑒定人員代替法官行使審判權(quán)。 


    五、法官有權(quán)依據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)審查判斷醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，并對(duì)不合情理的鑒定結(jié)論不予采信或部分采信。按照《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的規(guī)定，法官有權(quán)對(duì)鑒定結(jié)論進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的審查，并可依據(jù)審判實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)審查醫(yī)療事故鑒定人員、組織、程序及結(jié)論的合法性，作出自己的判斷，對(duì)不合法的鑒定結(jié)論不予采信。對(duì)經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，或者構(gòu)成醫(yī)療事故但認(rèn)定承擔(dān)部分責(zé)任的，法官可以依照社會(huì)閱歷和生活經(jīng)驗(yàn)對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)作出識(shí)別和判斷，對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論全部不予采信或部分采信。這就是司法認(rèn)知原理在醫(yī)療糾紛案件中的應(yīng)用⑻。 


    《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十九條第二款規(guī)定：“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”。這一規(guī)定與《民法通則》相抵觸。《民法通則》第一百零六條第二款關(guān)于“公民、法人由于過(guò)錯(cuò)……侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任”的規(guī)定，是我國(guó)民法確立的對(duì)侵權(quán)行為造成損害予以救濟(jì)的基本原則，也是法治社會(huì)對(duì)人權(quán)提供的最基本的法律保障，作為行政法規(guī)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，不能與民法的基本原則相抵觸。如果患者因醫(yī)療機(jī)構(gòu)非醫(yī)療事故的行為受到了損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)民事賠償責(zé)任，那就不僅違反了我國(guó)憲法確立的法律面前人人平等的原則，而且還會(huì)導(dǎo)致患者受到損害沒(méi)有人承擔(dān)賠償責(zé)任的局面，這也違背了公平正義的基本要求。據(jù)《北京青年報(bào)》報(bào)道，鑒于患者在醫(yī)療糾紛案件中所處的不利地位，北京市法院在審理醫(yī)療糾紛案件中，對(duì)于五種雖然不構(gòu)成醫(yī)療事故的情況，也將判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任：①雖經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，但經(jīng)審理，認(rèn)為醫(yī)院在處理該病例時(shí)有明顯的處理不當(dāng)或者過(guò)失；②醫(yī)院有修改病歷的行為，造成鑒定結(jié)果不真實(shí)；③醫(yī)院在治療中由于使用了假藥延誤了患者治療；④有證據(jù)證明對(duì)患者救治的醫(yī)務(wù)人員本身沒(méi)有合法資質(zhì)；⑤醫(yī)院沒(méi)有對(duì)患者和家屬盡到告知義務(wù)的⑼。 


    六、醫(yī)療事故鑒定與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定是并行不悖的兩種證據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療事故鑒定，患者可以同時(shí)提出醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。由于兩種鑒定方法有差異，醫(yī)學(xué)會(huì)只鑒定是不是醫(yī)療事故，使用衛(wèi)生系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)；而醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定是按法醫(yī)鑒定的辦法，它只認(rèn)定有無(wú)不良后果、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過(guò)錯(cuò)、過(guò)錯(cuò)與不良后果之間是否有因果關(guān)系。于是，同一個(gè)案例，醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為不是醫(yī)療事故的，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定可能會(huì)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)全部責(zé)任。 


    所以，有專家建議，在鑒定渠道上不再區(qū)分醫(yī)學(xué)會(huì)的“醫(yī)療事故鑒定”與司法鑒定機(jī)構(gòu)的“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定”，統(tǒng)一為司法鑒定機(jī)構(gòu)的“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定”；在適用法律上不再實(shí)行醫(yī)療事故侵權(quán)損害賠償糾紛適用《條例》，其他醫(yī)療侵權(quán)損害賠償糾紛適用《民法通則》等相關(guān)法律和司法解釋，統(tǒng)一適用《民法通則》等相關(guān)法律和司法解釋⑽。 


    在法律適用現(xiàn)狀沒(méi)有改變之前，我們?nèi)匀灰�考慮不同鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定結(jié)論相矛盾時(shí)法院如何采信鑒定的問(wèn)題。縱觀世界各國(guó)醫(yī)療事故立法與司法實(shí)踐，對(duì)于民事賠償問(wèn)題采用的最基本的原則都是“受害人有權(quán)要求加害人承擔(dān)因其過(guò)失侵權(quán)行為造成的一切損害，從而使受害人恢復(fù)到如損害未曾發(fā)生的狀態(tài)”⑾。這不僅是醫(yī)療事故損害賠償?shù)脑瓌t，更是民法的基本原則。根據(jù)我國(guó)《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，在醫(yī)療糾紛中實(shí)行責(zé)任倒置原則，即醫(yī)療行為是否有過(guò)錯(cuò)以及是否造成損害，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)證明，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常以醫(yī)療事故鑒定結(jié)論來(lái)證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，該條例是為了正確處理醫(yī)療事故而制定的，并非為了處理所有“醫(yī)療糾紛”而制定。因此對(duì)于醫(yī)療糾紛而言，筆者認(rèn)為，首先應(yīng)當(dāng)看是否是醫(yī)療事故，如果是，根據(jù)最高法院的意見(jiàn)，就應(yīng)當(dāng)適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》；如果不是，就應(yīng)當(dāng)適用《民法通則》。既然是醫(yī)療差錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就肯定有過(guò)錯(cuò)，既然醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)肯定是侵權(quán)行為，既然是侵權(quán)行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。