河北醫療律師:電子病歷的問題思考 電子病歷是醫療機構使用計算機程序所制作的病歷。目前,這種病歷形式已被各大醫院廣泛采用。在電腦、網絡如此普及的今天,電子病歷的使用符合現代社會需要:不僅大大提高了醫療機構的工作效率,而且使多數醫護人員龍飛鳳舞般的字體而被患者稱之為“天書”的病歷,變得易于辨認。 法院在對醫療案件的審判實踐中,已認可了電子病歷的法律地位,但在認可的過程中,也出現了一些很現實的問題。 最主要問題: 與現行部門規章規定不一致 如何規范病歷的書寫,現在并沒有專門的法律、法規或司法解釋來確定,只有2002年9月1日實施的衛生部制定的《病歷書寫基本規范(試行)》第4條規定:“住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。”可以看出,電子病歷的制作是不符合這一條規定的。審判實踐中,有患者依此提出:醫療機構當庭所提供的電子病歷不符合法律規定,不能成為鑒定的依據。 《病歷書寫基本規范(試行)》對于醫療機構制作病歷,無疑有指導、管理意義,但上述條款的規定,無論對醫療機構工作還是整個社會發展的角度而言,都明顯滯后。電子病歷的出現已不可逆轉,科技部2008年制定的《高新技術企業認定管理辦法》,已明確將“醫用標準化語言編譯及電子病歷(EMR)系統;電子健康檔案系統”等列為國家重點支持的高新技術領域。所以,病歷必須采用手寫方式的規定確實需要修訂。 根據衛生部制定的《2009年醫政工作要點》,研究制定電子病歷基本規范是今年衛生部的工作要點之一。值得期待! 另一個問題: 醫護人員機打簽名難辨真偽 隨著時間推移,單純針對電子病歷這種形式提出異議的患者很少了,但對電子病歷中醫護人員的機打簽名,患者提出的異議有增長趨勢。2008年海淀區法院對病歷異議進行統計,共搜集了72個病歷異議,這些異議分為14類,其中最多的一類就是關于病歷中簽名方面的異議,共有25個;針對電子病歷中醫護人員的“機打簽名”所提的異議占到多數。患者提出:機打簽名的真實性難以確認,無法排除代簽的可能性,進而也就無法確定相關的醫療行為是否真實。 手寫簽名可以通過個人的筆跡來區分,而機打簽名的真實性怎樣確定?筆者認為,如果從技術角度無法徹底解決這個問題,那么就應當明確規定在電子病歷中,醫護人員的簽字也應采用本人手簽的方式。 (本文來源:北京日報 )
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