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醫療糾紛中的證據保全

【案例一】某日陳某在某醫院生產，醫生稱其難產，需進行剖腹產。陳某經剖腹產下一女嬰，手術3小時后由手術室送回病房。期間陪護家屬多次向醫生反映陳某流血非常多，但醫生稱這是產后的正常現象。第二天，陳某突然死亡。
陳某死亡后，其家屬立即與院方共同封存了所有病歷資料，并由相關機構對陳某的尸體進行了尸檢。結果證明醫院對陳某的死亡應負過錯責任。后院方與陳某家屬達成協議，由院方對陳某家屬進行了賠償。
【案例二】某日凌晨零時楊某到某市醫院生產，胎心檢查發現胎心率有可疑。楊某要求剖腹產，但醫生告知其先試產，必要時再行剖腹產。至7時楊某順產下一男嬰，但該男嬰一出生即被診斷為重度窒息，15時經搶救無效死亡。
后楊某的丈夫余某簽字同意不對該男嬰進行尸檢。兩日后楊某夫婦才要求對病歷資料進行封存。經查閱病歷資料，楊某夫婦稱該病歷資料的記載與生產當晚的事實嚴重不符，但沒有相反的證據證明該病歷資料的記載是虛假的。且因嬰兒尸體已經火化，無法取得有關證據，導致了楊某無法獲得賠償。
【分析】從以上兩個案例我們不難看出：及時、有效地保全證據，是患者在醫療糾紛中保護好自己合法權益的關鍵：案例1中陳某的家屬在事故發生后，及時與院方封存了病歷資料，并由相關機構對陳某的尸體進行尸檢，很好地保全了證據，最終獲得醫院的賠償；案例2中楊某夫婦卻毫無證據意識，直到事故發生兩天后才想到保全證據，結果病歷資料被篡改卻苦無證據，真是啞巴吃黃連。
在現實生活中，醫療糾紛日益增多，但由于患者方不具備醫學專業知識以及作為個體一方與具備眾多專業人員及機構龐大的醫院一方相比，患者一方顯得勢單力薄，往往處于下風。作為弱勢一方的患者如何才能維護自己的合法權益呢？
為了保護患者的權益，2002年4月1日起施行的《關于民事訴訟證據的若干規定》和2002年9月1日起施行的《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》），對在醫療糾紛中證據的取得、舉證責任的分配等問題作出了相關規定。筆者對近幾年來的執業過程中積累的一些經驗和思考進行了總結，在此以供讀者參考：
一、醫療糾紛中的舉證責任倒置原則
最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第四條規定：“下列侵權訴訟，按照以下規定承擔舉證責任：……（八）因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”
在醫療行為引起的侵權訴訟中，人民法院要作出有利于患者方的判決，必須確認下列事實：（1）患者在醫療過程中有死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙以及其他不良后果；（2）醫療機構的醫務人員在診療護理過程中存在著疏忽或懈怠的過失行為；（3）患者所受的損失是醫療過失行為所致。在醫療行為引起的侵權訴訟中，如果依據一般民事訴訟中"誰主張，誰舉證"的舉證原則，普通患者、普通老百姓是很難證明作為專業的醫務人員的過錯與侵權之間的因果關系的。因此，法律規定了舉證責任倒置原則，即規定上述證明責任由醫療機構來承擔，患者只需證明損害結果的存在即可，醫療行為是否有過失及該過失行為與患者所受的損害之間是否存在因果關系由醫療機構進行證明。
二、患者方有權取得的病歷資料
盡管法律規定在醫療糾紛中由醫院方承擔舉證責任，但患者一方也不應消極等待，應及時收集相關證據。根據《條例》第八條第二款、第十條和第十六條的規定，患者方在發生醫療糾紛時，有權取得的病歷資料為：復印或者復制門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。
另外，如因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
所以，醫患雙方對醫療事故發生爭議時，應當對死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄予以封存。
三、患者方有權選擇檢驗機構和人員并要求及時對相關實物進行檢驗
根據《條例》第十七條、第十八條的規定，患者方有權對相關實物進行檢驗：
一是，輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當對現場實物進行封存和啟封，必要時并可進行檢驗。
二是，患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。
患者有權選擇進行檢驗的機構及相關技術人員，且進行檢驗的機構必須具有相應的資質。
因此，必要時，患者方應當首先要對一些容易喪失或不可再現的證據及時進行保全和相關檢驗，并保存檢驗結果；其次要主動行使選擇檢驗機構和人員的權利，這樣才有可能得到較公正的檢驗結果。
【特別提醒】
由于在醫療糾紛中取證比較困難，患者一方為有效地維護自己的合法權益，在及時、有效地收集證據的過程中應當注意以下事項：
1、發生醫療糾紛時，患者首先要有收集證據的意識，應向醫院要求將病歷資料立即封存，最好能對封存過程進行公證或請律師作見證。醫療機構沒有任何理由拒絕或拖延患者合法要求。
2、如因搶救急危患者醫務人員需補記病歷的，補記期間患者方有權要求在場監督。
3、在復印、封存和啟封病歷資料及其他證據時，醫院、患者雙方都應共同在場，如對血液進行封存保留的，還應由醫療機構通知采供血機構派員到場。切記復印和封存所有能復印和封存的資料，并由醫療機構加蓋證明印記。
4、患者方應及時要求進行相關的檢驗并充分行使自己選擇檢驗機構和檢驗人員的權利。
5、如案件將要或已進入訴訟程序，應及時向法院申請證據保全或調查取證。因為患者能復印的病歷資料是有限的，而醫院有些病歷資料的撰寫不需經患者簽字確認，迅速對所有病歷資料采取保全措施，可以防止病歷資料被篡改。
6、雖然在醫療糾紛中醫院負舉證責任，但患者也不應消極等待，應盡量收集有利于自己的一切證據。