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| 《中醫醫院管理評價指南(2008版)》 |
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時間：2008/9/3 22:42:00 |
國家中醫藥管理局關于印發《中醫醫院管理評價指南(2008版)》的通知
（國中醫藥發〔2008〕16號） 各省、自治區、直轄市衛生廳局、中醫藥管理局，新疆生產建設兵團衛生局，中國中醫科學院，北京中醫藥大學：
為貫徹落實黨的十七大精神，科學、準確、客觀評價中醫醫院，促進中醫醫院堅持以中醫為主，保持發揮中醫藥特色優勢，加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的中醫醫療服務，在總結經驗的基礎上，我局組織對《中醫醫院管理評價指南（試行）》進行了修訂。現將《中醫醫院管理評價指南（2008年版）》（以下簡稱《評價指南（2008年版）》）印發給你們，請認真貫徹落實。
《評價指南（2008年版）》是建立我國中醫醫院管理評價指標體系的重要基礎，中醫醫院管理評價指標體系是國家醫療質量保障與持續改進體系的重要組成部分。《評價指南（2008年版）》重點適用于三級中醫醫院，各省、自治區、直轄市可以根據本轄區實際情況，在《評價指南（2008年版）》的基礎上，建立本轄區不同級別、不同類別中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院、中醫專科醫院）管理評價指標體系，并將有關工作情況及時報我局。我局將在各省、自治區、直轄市醫院管理評價工作實踐的基礎上，不斷修訂《評價指南（2008年版）》，逐步建立和完善我國中醫醫院管理評價指標體系，全面提高我國中醫醫療質量和中醫醫院管理水平。
二○○八年八月二十二日
中醫醫院管理評價指南（2008版）
一、醫院管理
（一）依法執業
1．嚴格執行醫療衛生及中醫藥管理法律、法規、規章、診療護理規范。
2．嚴格按照衛生行政部門、中醫藥管理部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范。
3．聘任和使用具備相應崗位任職資格的專業技術人員，不使用非衛生技術人員從事診療活動，禁止專業技術人員超范圍執業。
4. 按照衛生部、國家中醫藥管理局規定實行診療技術準入和開展相應手術項目。
5．按照規定申請醫療機構校驗。
6．按照規定發布醫療廣告。
（二）組織機構和管理
1．醫院管理組織機構設置合理，滿足管理工作需要。
2．有完整的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。
3．實行院長負責制，建立科學決策機制，“三重一大”事項經集體討論并按規定程序報批。建立院、科兩級管理責任制，院級領導把主要精力用于醫院管理工作。
4．院、科級領導了解、掌握國家有關醫療衛生和中醫藥管理法律、法規、規章及有關政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業知識培訓。
5．制定年度工作計劃和中、長期發展規劃，內容包括中醫藥繼承發展與創新及學科建設、人才梯隊建設等，并組織實施。
（三）人力資源管理
1．有適宜的人力資源配置方案，落實崗位職務聘任制，衛生專業技術人員學歷和專業結構合理，中醫藥專業技術人員應達到規定的比例，醫院領導班子中中醫藥專業技術人員比例和科室領導的任職資格符合規定要求。
2．建立衛生專業技術人員準入、考核、評價體系，落實醫師考核辦法，建立專業技術檔案。
3．建立衛生專業技術人員崗前培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。加強中醫人才培養，做好老中醫經驗繼承、西醫人員學習中醫等工作。
4．加強中醫重點學科（專科）建設和人才培養，建立學科（專科）帶頭人選拔、培養、使用機制。
5．建立激勵和獎懲制度，完善醫院獎金分配綜合目標考核機制，實行按崗位、工作量、服務質量、工作績效和中醫藥特色優勢發揮等取酬的分配機制。
（四）應急管理
1．有突發事件（突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。
2．承擔突發事件緊急醫療救援任務。
3．及時、妥善處理醫院突發事件。
4．在應急預案和緊急救援措施中，應保障中醫藥的充分參與，充分發揮中醫藥的特色和優勢。
（五）信息系統
1．醫院信息系統符合《中醫醫院信息系統基本功能規范（試行）》，滿足醫院管理和臨床工作需要。
2．信息系統運行穩定、安全和高效，可連續、系統、準確收集、整理、分析和反饋醫院管理、醫療質量控制和中醫藥特色發揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫療機構、衛生行政部門及中醫藥管理部門實現信息共享。
3．嚴格執行保密制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡安全，保護患者隱私。
（六）財務與價格管理
1．貫徹落實《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》、《醫療機構內部會計控制規定》等相關規定，只設置一個財務管理部門，合理配備財務人員，統一財務管理，加強預算管理和內部審計，規范費用報銷和審批程序，醫院、部門、科室無賬外賬和“小金庫”。
2．加強對中醫專項經費籌集及使用的管理。
3．建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制。
4．實行醫院成本核算，降低運行成本。控制醫院資產負債率，保障國有資產安全、保值、增值。
5．無科室出租承包，醫務人員收入分配不與醫療服務收入直接掛鉤。
6．按照《價格法》等有關價格政策，嚴格執行醫療服務收費和藥品價格。無國家規定之外收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復收費。
7．執行國家藥品、高值耗材集中招標采購政策和價格政策規定。
8．實行醫療服務價格公示制度，向社會公開收費項目和標準，采取價格查詢、費用日清等措施，提高收費透明度。及時答復患者的費用查詢，處理價格投訴。
9．費用結算方式便捷。
（七）后勤保障管理
1．有適宜的后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。
2．水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。
3．為員工提供餐飲服務；為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐、治療飲食和中醫食療服務，滿足患者治療需要，保障飲食衛生安全。
4．醫療廢物和污水管理和處置符合規定。
5．安全保衛組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求。
（八）醫療儀器設備管理
1．有適宜的醫療儀器設備管理保障組織、規章制度與人員崗位職責。
2．建立健全設備、設施論證、招標、采購、保養、維修、更新和應用分析制度。按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》的規定，合理配置使用甲、乙類大型醫療設備。
3．合理配備中醫診療設備。
4．保障設備處于完好狀態，急救生命支持系統儀器設備保持待用狀態，建立全院應急調配機制。
（九）中醫藥文化建設
1．醫院精神、醫院宗旨、醫院理念、質量方針等醫院價值觀念體系中充分體現中醫藥文化。
2．建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。
3．建筑風格、內部裝潢、診療環境、形象識別等醫院環境形象建設中體現中醫藥文化。
4．設立中醫藥文化建設專項經費，列入醫院年度經費預算，并確保中醫藥文化建設必需的場地、設備等資源。
（十）院務公開管理
1．建立院務公開的領導體制和工作機制，落實院務公開的領導和組織實施工作。
2．動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。
3．院務公開內容符合規定，公開形式便利、快捷、有效。
二、醫療質量管理與持續改進
（一）醫療質量管理組織
1．建立院、科兩級醫療質量管理責任制，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。
2．完善醫療質量管理職能部門，建立多部門協調機制，組織實施全面醫療質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。
3．建立醫療質量管理組織，包括醫療質量管理及醫學倫理、藥事管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理和護理質量管理等委員會（組），定期研究醫療質量管理等相關問題。
（二）全程醫療質量管理與持續改進
1．制定醫療質量與安全管理和持續改進方案并組織實施。
2．定期進行全員醫療質量和安全教育，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，提高全員醫療質量管理與改進的意識和參與能力。
3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、中醫病例討論制度、會診制度（包括外出會診）、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫療質量責任追究制。
4．加強對中醫辨證論治水平、理法方藥應用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫醫療質量，促進中醫藥特色優勢的發揮。
5．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理，建立醫療風險防范、控制和追溯機制，按規定報告醫療不良事件，不隱瞞和漏報。
（三）醫療技術管理
1．醫療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用保障安全、有效，嚴格執行各項醫療技術的操作規程。
2．醫療技術管理符合規定，建立健全醫療技術和人員資質準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。
3．建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施降低風險。
4．科研項目的醫療技術符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。
5．繼承發揚中醫傳統診療技術，在保證安全、有效的前提下，積極探索臨床診療新技術。
6．不應用未經批準或已經淘汰的技術。
（四）重點專科質量管理與持續改進
1．制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色的具體措施。確定的重點病種應具有明顯的中醫藥特色優勢并保持相對穩定， 主要研究課題與重點病種相結合。
2．制定常見病及重點病種的中醫藥特色診療方案，并定期對實施情況進行分析、總結及評估，不斷優化診療方案。
3．提高重點病種的辨證論治水平，具有獨特的中醫藥診療方法和醫院中藥制劑，中醫治療率達到有關要求。
4．醫師隊伍結構符合有關規定，重視本專科名老中醫學術經驗繼承，加強專科學術繼承人培養。學術（科）帶頭人及人才梯隊滿足專科中醫內涵建設需要。
（五）門診工作質量管理與持續改進
1．門診布局合理，方便患者就醫。
2．有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。
3．依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，開設的中醫藥特色專病門診達到有關要求，提高門診確診能力，保障門診診療質量。
4．開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要。
5．嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。
（六）急診質量管理與持續改進
1．急診科獨立設置，布局合理，滿足急診工作需要。
2．急診專業設置合理，能夠提供中醫、中西醫結合急診醫療服務。建立并不斷完善中醫、中西醫結合急診診療常規，提高急診中醫藥使用率。
3．急診專業隊伍穩定，人員相對固定，醫務人員經過急診專業培訓，能夠勝任急診工作；有熟練掌握中醫、中西醫結合知識與技能的人員指導急診工作；急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。
4．急診設備設施完備，急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握中、西醫急診知識和技能。
5．加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協作，建立與醫院功能任務相適應的重點病種急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務。
6．加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。
（七）病房質量管理與持續改進
1．制定并實施常見病及特色病種中醫、中西醫結合診療方案，定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，對主要病種的療效及中醫藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施，不斷優化診療方案。
2．實行患者病情評估制度，遵循診療方案制定診療計劃，并進行定期及實時評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療計劃。
3．落實三級醫師負責制，健全住院患者診療過程中的業務管理制度，加強醫療管理。
4．規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物臨床應用指導原則、指南。
5．有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。
6．加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求。
7．開展重點病種質量監控管理。
8．實行手術資格準入、分級管理制度和重大手術報告、審批制度。有創診療操作按手術診療管理。
9．加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。
10．麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。
11．采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。
（八）重癥監護質量管理與持續改進
1．重癥監護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協作，保障診療工作需要。
2．醫務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業務水平和運用中醫藥知識技術的能力，提高中醫藥在重癥搶救過程中的參與程度。
3．建立健全重癥監護病房質量管理制度，提高危重患者搶救成功率。
4．嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。
（九）感染性疾病和醫院感染管理與持續改進
1．按規定設立感染性疾病科，嚴格執行門診患者預檢分診制度。
2．嚴格執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，建立健全規章制度。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。
3．根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度，建立完善的醫院感染管理組織體系。醫院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。
4．醫院的建筑布局、設施和工作流程符合醫院感染控制要求。
5．落實醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制度。
6．加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。住院、出院、死亡病人的床單位處置符合醫院感染管理的要求。
7．加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。
8．醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業暴露防護制度。
9．對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重復使用的醫療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監測。
10．開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物。協助抗菌藥物臨床應用監測與管理。
11．定期對工作人員進行傳染病防治、醫院感染控制相關知識和技能的培訓。加強衛生安全防護工作，保障職工安全。
（十）醫技科室的質量管理與持續改進
1．貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《放射性同位素與放射裝置安全防護條例》、《放射診療管理規定》等相關法律法規和規章，制定并嚴格執行質量管理制度、技術操作規范、工作制度和各類人員的崗位職責。
2．臨床醫學檢驗、病理、醫學影像等醫技部門提供的專業服務能滿足醫院的需要，提供24小時急診服務項目能滿足臨床需要。
3．檢驗、檢查報告及時、準確、規范，有審核制度。
4．臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量，同一醫院不得重復開展相同的檢測項目。
5．臨床實驗室按照規定開展室內質控、參加室間質評，不得使用經檢定不合格的設備與試劑。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得向臨床出具檢驗報告。
6．病理冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。病理切片、蠟塊保存符合規定。
7．放射診療科室的環境、設備、設施符合環境保護及生物安全防護要求。
8．患者、醫師與護理人員對醫技部門服務滿意。
（十一）藥事質量管理與持續改進
1．貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》、《醫院中藥飲片管理辦法（試行）》等有關法律、法規和規范。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。
2．藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的包含中藥飲片、中成藥、西藥的藥學服務。
3．藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。
4．藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。建立臨床藥師制，臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核以及參與查房、會診等。藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測，指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，為患者提供合理用藥的咨詢服務。
5．藥事部門的人力資源配置合理，能適應醫院業務需要。充分發揮老中藥專家的作用，繼承中藥鑒別與炮制經驗。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。
6．加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。
7．加強中藥飲片采購的質量管理；嚴格中藥飲片調劑、煎煮、臨方炮制及醫院中藥制劑的質量控制。
8．患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意。
（十二）輸血質量管理與持續改進
1．落實《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。
2．具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。無非法自采供血。
3．建立輸血質量全過程監控，嚴格掌握輸血適應癥，科學合理用血。
4．制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。
5．落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。
（十三）病案質量管理與持續改進
1．貫徹落實《醫療事故處理條例》、《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。
2．醫療文書書寫真實、客觀、及時、準確、完整、規范。
3．建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監控與管理，提高病歷質量。
4．建立病案管理制度，保存時限符合規定要求，按規定借閱、復印或復制病歷資料，保護患者隱私。
（十四）護理質量管理與持續改進
1．護理管理組織
（1）嚴格按照《護士條例》實施護理管理。健全護理工作制度、護理安全管理制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實施。
（2）根據醫院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。
2．護理人力資源管理
（1）對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。
（2）制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃，護士的中醫基礎知識與技能滿足崗位需要。
（3）對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，病房護士與床位的比例達到規定要求。
（4）有緊急狀態下對護理人力資源調配的預案。聘任制護士要與在編護士同工同酬，在晉升、晉級、培訓等方面享有同等待遇。
3．有護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。有基礎護理、危重患者護理、專科護理質量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫院感染控制要求。
4．臨床護理管理
（1）執行《中醫護理常規 技術操作規程》，開展整體護理與辨證施護。
（2）在專科（專病）中開展中醫特色護理，建立完善專病中醫護理常規與中醫護理技術操作規程。
（3）基礎護理與等級護理措施到位。體現人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。
（4）護士對住院患者的用藥、治療提供規范服務。
（5）對圍手術期護理患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。護理措施到位。
（6）提供適宜的康復和健康指導。
（7）各種醫技檢查的護理措施到位。
（8）密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。
5．危重癥患者護理管理
（1）對危重患者有護理常規，措施到位，記錄規范完整。
（2）護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。
（3）保障監護儀的有效使用。
（4）保障對危重患者實施安全的護理操作。
（5）保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。
（6）建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。
6．有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。
7．手術室與中心供應室的管理
（1）手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。
（2）制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規。
（3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需要。
三、醫院安全
（一）醫療服務安全
1．開展全員醫療服務安全教育，提高醫療服務安全意識。落實醫療服務安全監督、分析、評價和改進工作。
2．建立醫療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故。
3．有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。
4．有明確的患者安全目標，并組織實施。
（二）建筑、設備、設施安全
1．醫院基本建設符合規劃要求和《中醫醫院建設標準》。建筑布局體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。
2．設備、設施安全運行，防止漏電、漏氣、漏水等。具有雙路供電系統和自備發電配送能力，保證手術室、導管室、產房、重癥監護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。
3．消防通道暢通，無障礙物。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態時有與外界通訊聯絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。
（三）危險物品及要害部門安全
1．建立醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。
2．有處理放射事故等意外事件的預案。
3．加強對放射科、檢驗科、醫用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。
四、醫院服務
（一）維護患者合法權益
1．尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等。按照法律、法規、規章等有關規定，進行藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書面知情同意。在醫療服務過程中，保護患者隱私。
2．建立并實施院務公開制度，按規定及時發布有關醫療服務信息。
3．建立并落實醫患溝通制度，公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結，落實整改。
4．充分發揮醫學倫理委員會維護患者合法權益的作用。
5．尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。
（二）服務行為和醫德醫風
1．貫徹執行《醫德考核辦法》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務。
2．有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。
3．醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益。
4．嚴禁推諉、拒診患者。
5．提供多層次的醫療護理服務，滿足不同層次人員的醫療需求。
6．規范服務行為，保障醫療質量，不斷提高患者和社會對醫療服務的滿意度。
（三）服務環境和服務流程
1．門診有就診咨詢、導診以及其他便民服務。
2．服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規范、清楚、醒目。
3．入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷。
4．優化流程，簡化環節。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間。
5．采取有效措施，提高醫技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。
五、醫院績效
（一）社會效益
1．在醫療服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。
2．認真完成政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。完成衛生行政部門下達的城市醫院支援農村和社區、支援邊疆衛生工作、援外醫療等指令性任務。
3．根據醫療衛生管理法律、法規、規章，提供全面、連續的醫療服務，為下級醫院轉診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務；為下級醫療機構提供技術指導，開展雙向轉診。
4．履行公共衛生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急醫療救援任務。
5．承擔教學、科研和人才培養工作。三級醫院承擔高等中醫院校的臨床教學和實習工作，開展中醫藥繼續教育，建立中醫人才分層次培養體系，多渠道培養高級中醫臨床人才；承擔下級醫院技術骨干的臨床專業進修任務；承擔國家級、省級科研課題。
（二）工作效率
1．醫院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術人次、入出院人次。
2．醫師人均每日擔負診療人次，醫師年均出院人次，醫師人均每日擔負住院床日。
3．平均住院日、術前住院日、平均開放病床數、實際開放總床日數、實際占用總床日數、出院者占用總床日數、病床使用率、病床周轉次數。
4．門診患者人均醫療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上年度的比較。
（三）經濟運行狀態
1．藥品收入及占業務收入的百分比，其中中藥收入占藥品收入比例，中藥飲片收入占藥品收入比例，醫院中藥制劑收入占藥品收入比例。藥品進銷差價收入及占業務收入的百分比，與上年度的比較。
2．單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫療收入的百分比。
3．醫療服務收入占業務收入的百分比及與上年度的比較。
4．百元業務收入的業務支出、每職工平均業務收入、人員經費占業務支出比例、管理費用占業務支出比例。
5．資產負債率、固定資產凈值率、固定資產增長率、凈資產增長率、流動資產收益率、固定資產收益率、收支結余率。
6．流動比率和速動比率。
7．成本核算。
六、中醫醫院部分評價指標
（一）綜合指標
1．中醫類醫師占醫師的比例
2．中藥專業技術人員占藥劑人員總數比例
3．重點中醫專科數量，其門診量占全院門診量的比例
4．中醫特色專病門診數量，其門診量占全院門診量的比例
5．開展中醫診療技術的項目數
6．醫院感染現患率
7．醫院感染現患調查實查率
8．醫療事故發生件數、等級、責任程度
9．法定傳染病報告率
10．重大醫療過失行為和醫療事故報告率
11．掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口等候時間
12．臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率
13．完成政府指令性任務比例
14．已出院患者對醫療服務的滿意度
15．職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度
16．患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度
17．患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度
18．患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度
19．患者、醫務人員對醫院后勤服務滿意度
20．醫院資產負債率
（二）臨床科室質量管理指標
1．入出院診斷符合率
2．平均住院日
3．擇期手術患者術前平均住院日
4．同一病例7日內再住院率
5．病床使用率
6．病床周轉次數
7．藥品收入占業務收入比例
8．手術前后診斷符合率
9．清潔手術切口甲級愈合率
10．清潔手術切口感染率
11．麻醉死亡率
12．臨床主要診斷、病理診斷符合率
13．病歷合格率
14．辨證論治優良率
15．中成藥辨證使用率
16．中醫治療率
17．中西醫結合治療率
18．門診中藥飲片處方數占門診處方總數的比例
19．急診應用中醫診療技術項目數量
20．急危重癥搶救成功率
21．急重癥中醫治療率
22．急危重癥中西醫結合治療率
23．急救物品完好率
24．普通門診具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例
25．院內急會診到位時間
26．急診留觀時間
27．治愈好轉率
28. 門診患者中預約患者比例
（三）護理指標
1．西醫院校畢業的護理人員系統學習中醫的比例
2．病房床位與病房護士比例
3．基礎護理合格率
4．危重患者護理合格率
5．醫療器械消毒滅菌合格率
（四）醫技科室指標
1．大型X光機檢查陽性率
2．CT檢查陽性率
3．MRI檢查陽性率
4．檢驗、心電圖、超聲、影像常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間
5．術中冰凍病理自送檢到出具結果時間
6．成份輸血比例
7．輸血適應證合格率
8．臨床檢驗室內質控、室間質評項目及結果
9．大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間
（五）藥劑管理指標
1．處方合格率
2．急診中藥調劑煎煮時間
3．中藥飲片調劑質量
七、三級中醫醫院指標參考值（二級中醫醫院指標參考值由各地自行制定）
（一）綜合指標
1．中醫類醫師占醫師的比例≥70%
2．住院醫師規范化培訓率100％，培訓合格率≥90％
3．中藥專業技術人員占藥劑人員總數≥70%
4．重點中醫專科≥3個
5．中醫專病門診≥30個
6．開展中醫診療技術項目數≥22項
7．醫院感染現患率≤10%
8．醫院感染現患調查實查率≥96%
9．法定傳染病報告率，100％
10．重大醫療過失行為和醫療事故報告率，100%
11．掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口等候時間≤10分鐘，中藥飲片調劑等候時間≤20分鐘
12．臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率，100％
13．完成政府指令性任務比例，100％
14．已出院患者對醫療服務的滿意度≥85%
15．職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度≥80%
16．患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90%
17．患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90%
18．患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%
19．患者、醫務人員對醫院后勤服務滿意度≥90%
（二）臨床科室質量管理指標
1．入、出院診斷符合率≥95%
2．平均住院日≤21天
3．擇期手術患者術前平均住院日≤3天
4．病床使用率85-93%
5．病床周轉次數≥17次/年
6．藥品收入占業務收入比例≤55%
7．手術前后診斷符合率≥95%
8．清潔手術切口甲級愈合率≥97%
9．清潔手術切口感染率≤1.5%
10．麻醉死亡率≤0.02%
11．臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%
12．病歷合格率≥90%
13．辨證論治優良率≥90%
14．中成藥辨證使用率≥90%
15．中醫治療率（各省根據本地情況及不同科室自行制定）
16．中西醫結合治療率（各省根據本地情況及不同科室自行制定）
17．門診中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%
18．急診應用中醫診療技術≥3項
19．急危重癥搶救成功率≥80%
20．急重癥中醫治療率（各省根據本地情況及不同科室自行制定）
21．急危重癥中西醫結合治療率≥30%。
22．急救物品完好率100％
23．普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60%
24．院內急會診到位時間≤10分鐘
25．急診留觀時間≤48小時
26. 治愈好轉率≥90%
（三）護理指標
1．西醫院校畢業的護理人員中系統學習中醫護理人員的比例≥95%
2．全院開放病房床位與病房護士比例1：0.4
3．基礎護理合格率≥90％
4．危重患者護理合格率≥90％
5．醫療器械消毒滅菌合格率100％
（四）醫技科室指標
1．大型X光機檢查陽性率≥70%
2．CT檢查陽性率≥70%
3．MRI檢查陽性率≥70%
4．門急診血、尿、便常規檢驗、心電圖、超聲、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘，生化、凝血、免疫（特殊免疫學檢測除外）等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，一般細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天。
5．術中冰凍病理自送檢到出具結果時間 ≤30分鐘
6．成份輸血率≥85％
7．輸血適應證合格率≥90％
8．臨床檢驗室間質評項目及結果
臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120）
血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）
免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上
細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%
9．大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時
（五）藥事管理指標
1．處方合格率≥95%
2．急診中藥調劑煎煮≤2小時
3．中藥飲片調劑分劑量誤差≤±5％
注：部分統計指標計算方法及說明
病床使用率 是指“實際占用總床日數”與“實際開放總床日數”之比。
病床周轉次數 是指“出院人數”與“平均開放床位數”之比。
平均住院日 是指“出院者占用總床日數”與“出院人數”之比。
實際開放總床日數 指年內醫院各科每日夜晚12點鐘開放病床數之總和，不論該床是否被患者占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時增設的病床。
實際占用總床日數 指醫院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每日夜晚12點鐘的住院人數）之總和。包括實際占用的臨時床位，患者入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院所占用的床位。
平均開放病床數 即實際開放總床日數/本年日歷日數（365）。
出院者占用總床日數 指出院者（包括正常分娩、未產出院、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者）住院日數的總和。
急危重癥搶救成功率 指急危重患者搶救成功人次數與搶救總人次數之比。
入出院診斷符合率 診斷符合患者數/（出院患者數-疑診患者數）*100%
手術前后診斷符合率 指手術前后診斷符合人數與手術患者總人數之比。
CT檢查陽性率 指CT檢查中檢出陽性的人次數與CT檢查總人次數之比。
藥品收入占總收入比例 指藥品收入與總收入之比。
總收入 指單位為開展業務及其他活動依法取得的非償還性資金。總收入包括財政補助收入、上級補助收入、醫療收入、藥品收入和其他收入等。
藥品收入 指醫療機構在開展醫療業務活動中所取得的中、西藥品收入。
門診患者人均醫療費用 又稱每診療人次醫療費用。即（醫療門診收入＋藥品門診收入）/總診療人次數。
住院患者人均醫療費用 又稱出院者人均醫療費用。即（醫療住院收入＋藥品住院收入）/出院人數。
醫師人均每日擔負診療人次 即診療人次數/平均醫師人數/251。
醫師人均每日擔負住院床日 是指實際占用總床日數/平均醫師人數/365。
法定傳染病報告率 指醫療機構在某一時期內法定傳染病報告病例數占總病例數（漏報病例數＋已報告病例數）的百分比。
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