電子病歷基本架構與數據標準

試    行

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

中華人民共和國衛生部

國家中醫藥管理局

二○○九年十二月

 

 

目   錄

 

一、前言 3

二、電子病歷的基本概念和系統架構 4

（一）基本概念 4

（二）系統架構 5

三、電子病歷的基本內容和信息來源 6

（一）基本內容 6

1、病歷概要 6

2、門（急）診診療記錄 7

3、住院診療記錄 8

4、健康體檢記錄 9

5、轉診（院）記錄 9

6、法定醫學證明及報告 9

7、醫療機構信息 9

（二）信息來源 9

四、電子病歷數據標準 12

（一）標準化原則 12

（二）數據標準 13

1、電子病歷數據結構 13

2、電子病歷臨床文檔信息模型 15

3、電子病歷臨床文檔數據組與數據元標準 16

4、電子病歷臨床文檔基礎模板與數據集標準 18

 

一、前言

中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出大力推進醫藥衛生信息化建設。在加強我國衛生信息資源規劃和信息標準化基礎上，重點推動以人的健康為中心、以居民健康檔案為基礎的區域衛生信息平臺與業務應用系統建設，逐步建立醫療衛生機構之間以及相關部門之間統一高效、互聯互通、信息共享的區域衛生協同服務模式。在醫療服務領域，著力推進以醫院管理和電子病歷為重點的醫院信息化建設，充分利用現代管理和信息技術，提高醫療服務質量和效率，預防和減少醫療差錯，控制和降低醫療費用，促進解決社會關注的“看病難、看病貴”等問題。

電子病歷是現代醫療機構開展高效、優質的臨床診療、科研以及醫療管理工作所必需的重要臨床信息資源，也是居民健康檔案的主要信息來源。標準化電子病歷及以其為核心的新一代醫院信息系統建設是實現區域范圍以居民個人為主線的臨床信息共享和醫療機構互聯互通、協同服務的前提基礎，不僅能保證居民健康檔案“數出有源、數出有據”，還能有助于落實、規范臨床路徑，實現醫療過程監管，提高醫療救治水平與應急指揮能力。

按照國務院醫藥衛生體制改革領導小組的總體部署，為加強我國電子病歷標準化和規范化建設，配合公立醫院改革試點工作，自2008年起衛生部信息化工作領導小組、衛生信息標準專業委員會、統計信息中心,衛生部有關業務司局和國家中醫藥管理局等部門共同組織相關業務單位、醫科院校、試點醫療機構和大批專家，開展了國家電子病歷信息標準基礎與應用研究，以及數字化醫院試點示范建設，取得了包括《電子病歷基本架構與數據標準》在內的多項重要成果。

《電子病歷基本架構與數據標準》是我國衛生領域制定、發布的首部國家級具有中西醫結合特點的電子病歷業務架構基本規范和數據標準。主要包括兩部分內容，第一部分是“電子病歷基本架構”，包括（1）電子病歷的基本概念和系統架構，（2）電子病歷的基本內容和信息來源；第二部分是“電子病歷數據標準”，包括（3）電子病歷數據結構，（4）電子病歷臨床文檔信息模型，（5）電子病歷臨床文檔數據組與數據元標準，（6）電子病歷臨床文檔基礎模板與數據集標準。

電子病歷的各項規范和標準是一個不斷研究和補充完善的過程，將隨著業務發展和實際需要在今后應用中不斷優化、不斷發展。

電子病歷是由醫療機構以電子化方式創建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預信息的數據集成系統。是居民個人在醫療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。

電子病歷是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。健康檔案對電子病歷的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是電子病歷在概念上的延伸和擴展。

電子病歷的系統架構遵循健康檔案系統架構的時序三維概念模型，是健康檔案系統架構在醫療服務領域的具體體現。健康檔案系統架構的三個維度是（1）生命階段、（2）健康和疾病問題、（3）衛生服務活動（或干預措施），在電子病歷中分別體現為（1）就診時間、（2）疾病或健康問題、（3）醫療服務活動。電子病歷以居民個人為主線，將居民個人在醫療機構中的歷次就診時間、疾病或健康問題、針對性的醫療服務活動以及所記錄的相關信息有機地關聯起來，并對所記錄的海量信息進行科學分類和抽象描述，使之系統化、條理化和結構化。

電子病歷系統架構的三維坐標軸上，某一區間連線所圈定的空間域，表示居民個人在特定的就診時間，因某種疾病或健康問題而接受相應的醫療服務所記錄的臨床信息數據集。理論上一份完整的電子病歷是由人的整個生命過程中，在醫療機構歷次就診所產生和被記錄的所有臨床信息數據集構成。

根據電子病歷的基本概念和系統架構，結合衛生部、國家中醫藥管理局關于《病歷書寫基本規范（試行）》和《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》相關要求，電子病歷的基本內容由：病歷概要、門（急）診診療記錄、住院診療記錄、健康體檢記錄、轉診（院）記錄、法定醫學證明及報告、醫療機構信息等七個業務域的臨床信息記錄構成。分別為：

病歷概要的主要記錄內容包括：

（1）患者基本信息

包括人口學信息、社會經濟學信息、親屬（聯系人）信息、社會保障信息和個體生物學標識等。

（2）基本健康信息

包括現病史、既往病史（如疾病史、手術史、輸血史、用藥史）、免疫史、過敏史、月經史、生育史、家族史、職業病史、殘疾情況等。

（3）衛生事件摘要

指患者在醫療機構歷次就診所發生的醫療服務活動（衛生事件）摘要信息，包括衛生事件名稱、類別、時間、地點、結局等信息。

（4）醫療費用記錄

指患者在醫療機構歷次就診所發生的醫療費用摘要信息。

主要包括門（急）診病歷、門（急）診處方、門（急）診治療處置記錄、門（急）診護理記錄、檢查檢驗記錄、知情告知信息等六項基本內容。其中包括的子記錄分別為：

（1）門（急）診病歷：分為門（急）診病歷、急診留觀病歷。

（2）門（急）診處方：分為西醫處方和中醫處方。

（3）門（急）診治療處置記錄：指一般治療處置記錄，包括治療記錄、手術記錄、麻醉記錄、輸血記錄等。

（4）門（急）診護理記錄：指護理操作記錄，包括一般護理記錄、特殊護理記錄、手術護理記錄、生命體征測量記錄、注射輸液巡視記錄等。

（5）檢查檢驗記錄：分為檢查記錄和檢驗記錄。檢查記錄包括超聲、放射、核醫學、內窺鏡、病理、心電圖、腦電圖、肌電圖、胃腸動力、肺功能、睡眠呼吸監測等各類醫學檢查記錄；檢驗記錄包括臨床血液、體液、生化、免疫、微生物、分子生物學等各類醫學檢驗記錄。

（6）知情告知信息：指醫療機構需主動告知患者和/或其親屬，或需要患者（或患者親屬）簽署的各種知情同意書，包括手術同意書、特殊檢查及治療同意書、特殊藥品及材料使用同意書、輸血同意書、病重（危）通知書、麻醉同意書等。

主要包括住院病案首頁、住院志、住院病程記錄、住院醫囑、住院治療處置記錄、住院護理記錄、檢查檢驗記錄、出院記錄、知情告知信息等九項基本內容。其中包括的子記錄分別為：

（1）住院病案首頁：分為住院病案首頁和中醫住院病案首頁。

（2）住院志：包括入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄等。

（3）住院病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級查房記錄、疑難病例討論、交接班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、會診記錄、術前小結、術前討論、術后首次病程記錄、出院小結、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。

（4）住院醫囑：分為長期醫囑和臨時醫囑。

（5）住院治療處置記錄：包括一般治療處置記錄和助產記錄兩部分。一般治療處置記錄，住院與門診相同；助產記錄包括待產記錄、剖宮產記錄和自然分娩記錄等。

（6）住院護理記錄：包括護理操作記錄和護理評估與計劃兩部分。護理操作記錄，住院與門診相同；護理評估與計劃包括入院評估記錄、護理計劃、出院評估及指導記錄、一次性衛生耗材使用記錄等。

（7）出院記錄：無子記錄。

（8）檢查檢驗記錄：與門診檢查檢驗記錄相同。

（9）知情告知信息：與門診知情告知信息相同。

指醫療機構開展的，以健康監測、預防保健為主要目的（非因病就診）的一般常規健康體檢記錄。

指醫療機構之間進行患者轉診（轉入或轉出）的主要工作記錄。

指醫療機構負責簽發的各類法定醫學證明信息，或必須依法向有關業務部門上報的各類法定醫學報告信息。主要包括：出生醫學證明、死亡醫學證明、傳染病報告、出生缺陷兒登記等。

指負責創建、保存和使用電子病歷的醫療機構法人信息。

電子病歷的信息內容主要來源于醫療機構在為患者（或保健對象）提供臨床診療和指導干預過程中產生的各類醫療服務工作記錄（統稱為業務活動記錄）。醫療服務活動中與電子病歷基本內容相關的業務活動記錄主要有16類、62項，見表1。實際臨床工作中業務活動記錄的表現形式為各種業務記錄表單，業務活動記錄與業務記錄表單為一對一、或一對多的關系。

根據臨床業務規范和實際應用需要，電子病歷中各業務域的信息內容分別由若干相關業務活動記錄有機組合、抽取而成，并具有一定的靈活性和可擴展性，以適應醫療服務改革發展的需要。參見附錄一：《電子病歷基本內容架構圖》。

 

表1  電子病歷相關業務活動記錄分類

 

 

 

 

 

 

 

1、目的性原則。根據醫藥衛生體制改革提出的“建立實用共享的醫藥衛生信息系統”總體要求，現階段我國電子病歷標準化工作的主要目的是滿足醫療衛生機構之間臨床診療信息的互聯互通、數據共享需要，實現以健康檔案和電子病歷為基礎的區域衛生服務協同。

2、等同性原則。為實現與國際接軌、少走彎路，盡量遵循、等同采用目前衛生領域已有的國際、國內普遍應用的成熟標準，如國際疾病分類代碼（ICD）、中醫病證分類與代碼（TCD）、HL7臨床文檔架構（CDA）等。

3、本地化原則。在等同性原則基礎上，應對其中不符合中國實際的有關標準內容增加適當的約束或限制條件，使其更好地滿足我國電子病歷標準應用需求。

4、創新性原則。根據我國電子病歷與區域衛生信息化建設的實際需要，對目前沒有現成可用標準的，要及時組織制定我國行業標準，應用成熟后再提升為國家標準。根據我國“中西醫并重”的衛生工作方針和臨床工作實際，制定適應中醫、中西醫結合需要的標準內容。

5、一致性原則。電子病歷數據標準的制定應嚴格遵循各項上位標準，如：WS/T 303－2009衛生信息數據元標準化規則、WS/T 305－2009衛生信息數據集元數據規范、WS/T 306－2009衛生信息數據集分類與編碼規則，以及健康檔案基本數據集編制規范、健康檔案數據元分類代碼以及健康檔案公用數據元標準等，以保證電子病歷與健康檔案之間的無歧義銜接。

根據現階段電子病歷標準化目的和標準化原則，目前電子病歷的數據標準包括四項內容:（1）電子病歷數據結構，（2）電子病歷臨床文檔信息模型，（3）電子病歷臨床文檔數據組與數據元標準，（4）電子病歷臨床文檔基礎模版與數據集標準。分述如下：

電子病歷主要由臨床文檔組成，臨床文檔是電子病歷中各類業務活動記錄的基本形式。臨床文檔中的數據存在著一定的層級結構關系，其中有包含與被包含的關系，也有按同類屬性相互嵌套的關系。臨床文檔的結構化和標準化，是電子病歷實現語義層數據交換與共享的基本要求。

電子病歷數據結構用于規范描述電子病歷中數據的層次結構關系，即電子病歷從臨床文檔到數據元的逐步分解、或從數據元到臨床文檔的逐步聚合關系。

電子病歷數據結構分為四層（見圖1）：

（1）臨床文檔：位于電子病歷數據結構的最頂層，是由特定醫療服務活動（衛生事件）產生和記錄的患者（或保健對象）臨床診療和指導干預信息的數據集合。如：門（急）診病歷、住院病案首頁、會診記錄等。

（2）文檔段：結構化的臨床文檔一般可拆分為若干邏輯上的段，即文檔段。文檔段為構成該文檔段的數據提供臨床語境，即為其中的數據元通用定義增加特定的約束。結構化的文檔段一般由數據組組成，并通過數據組獲得特定的定義。本標準中未明確定義文檔段，但隱含了文檔段概念。

（3）數據組：由若干數據元構成，作為一個數據元集合體構成臨床文檔的基本單元，具有臨床語義完整性和可重用性特點。數據組可以存在嵌套結構，即較大的數據組中可包含較小的子數據組。如：文檔標識、主訴、用藥等。

（4）數據元：位于電子病歷數據結構的最底層，是可以通過定義、標識、表示和允許值等一系列屬性進行賦值的最小、不可再細分的數據單元。數據元的允許值由值域定義。

圖1  電子病歷數據結構

信息模型是對所有被描述對象共同特征屬性的抽象描述，用于規定信息間的結構和關系，具有穩定性和通用性、且獨立于任何具體的信息系統。臨床文檔信息模型的作用是為電子病歷中不同來源和用途的業務活動記錄（即臨床文檔），建立一個標準化的數據表達模式和信息分類框架，實現臨床文檔的結構化表達和數據元的科學歸檔，并方便電子病歷信息利用者的快速理解和共享。

臨床文檔分為文檔頭和文檔體兩部分，見圖2：

圖2  電子病歷臨床文檔信息模型

（1）文檔頭：主要為臨床文檔中的各類標識信息，如文檔標識、服務對象標識、服務提供者標識等。文檔頭可理解為臨床文檔的元數據，用于臨床文檔跨機構交換與共享時的標識、定位和管理。

（2）文檔體：是臨床文檔的具體記錄內容，包含臨床語境。

文檔頭和文檔體分別由承擔不同角色和作用的數據組構成，數據組為兩級嵌套結構，見表2。其中，文檔頭包括數據組12個，其中一級數據組10個，二級數據組2個；文檔體包括數據組64個，其中一級數據組16個，二級數據組48個。

臨床文檔標準化的基礎是數據組、數據元以及數據元允許值（值域）的標準化。

（1）數據組標準

數據組是構成臨床文檔的基本單元，是按照一定的業務規則將相關數據元聚集、形成的一種復合數據結構。其中可以只包含數據元，也可以具有層次性結構、包含嵌套的數據組及數據元。數據組通過對其中的數據元標準化賦值而獲得標準化定義。

根據電子病歷基本內容規范和臨床文檔信息模型，本次共制定數據組76個。依據WS/T 303－2009衛生信息數據元標準化規則，數據組標準規定了電子病歷臨床文檔中所有數據組的分類代碼和數據元構成。臨床文檔數據組標準的具體文本，見附錄二：《電子病歷臨床文檔數據組與數據元》。

表2  電子病歷臨床文檔數據組分類與代碼

序號	數據組 標識符	數據組名稱	序號	數據組 標識符	數據組名稱
1	H.01	文檔標識	39	S.04.007	用藥史
2	H.02	服務對象標識	40	S.04.008	系統回顧
3	H.02.001	個體生物學標識	41	S.04.009	個人史
4	H.02.002	個體危險性標識	42	S.04.010	婚姻史
5	H.03	人口學	43	S.04.011	月經史
6	H.04	聯系人	44	S.04.012	生育史
7	H.05	地址	45	S.04.013	家族史
8	H.06	通信	46	S.04.014	危險因素暴露史
9	H.07	醫保	47	S.05	檢查
10	H.08	衛生服務機構	48	S.05.001	檢查申請
11	H.09	衛生服務者	49	S.05.002	檢查報告
12	H.10	事件摘要	50	S.05.003	影像檢查報告
13	S.01	主訴（癥狀/體征）	51	S.06	醫學檢驗
14	S.01.001	癥狀：發熱	52	S.06.001	檢驗申請
15	S.01.002	癥狀：皮膚黏膜出血	53	S.06.002	檢驗報告
16	S.01.003	癥狀：腹痛	54	S.06.003	檢驗標本
17	S.01.004	癥狀：水腫	55	S.07	診斷
18	S.01.005	癥狀：過敏（不良反應）	56	S.08	操作
19	S.02	體格檢查	57	S.08.001	手術
20	S.02.001	體格檢查：一般狀態	58	S.08.002	麻醉
21	S.02.002	體格檢查：皮膚	59	S.09	用藥
22	S.02.003	體格檢查：淋巴結	60	S.09.001	預防接種
23	S.02.004	體格檢查：頭部	61	S.09.002	輸血
24	S.02.005	體格檢查：頸部	62	S.10	診療計劃
25	S.02.006	體格檢查：胸部	63	S.10.001	患者提醒
26	S.02.007	體格檢查：腹部	64	S.10.002	知情告知
27	S.02.008	體格檢查：生殖器、肛門、直腸	65	S.10.003	臨床路徑
28	S.02.009	體格檢查：脊柱與四肢	66	S.10.004	中醫辨證論治
29	S.02.010	體格檢查：功能（殘疾）	67	S.11	評估
30	S.03	現病史	68	S.11.001	治療結果
31	S.03.001	傳染病	69	S.11.002	醫療質量
32	S.04	既往史	70	S.12	診療過程記錄
33	S.04.001	疾病（外傷）史	71	S.12.001	病程記錄
34	S.04.002	手術史	72	S.12.002	醫囑
35	S.04.003	診療史	73	S.13	醫療費用
36	S.04.004	輸血史	74	S.14	護理
37	S.04.005	免疫史	75	S.15	健康指導
38	S.04.006	過敏史	76	S.16	中醫“四診”

（2）數據元標準

    數據元是電子病歷數據標準化的最小單元，包括簡單數據元（存在于有明確邊界的復合數據結構之外）和復合數據元（作為一個符合數據結構的成員之一）兩種類型，二者的區別取決于語境。數據元的命名以及相關屬性定義必須遵循統一的衛生信息數據元標準化規則，才能進行無歧義的信息交換和協調運作。

針對電子病歷臨床文檔中的76個數據組，共制定數據元465個（包括復合數據元）、76個數據元值域代碼表。

具體標準文本見附錄二：《電子病歷臨床文檔數據組與數據元》。

（1）臨床文檔基礎模板

臨床文檔基礎模板是用于指導臨床文檔數據創建的形式和方法。制定臨床文檔基礎模板的目的，是用標準化的數據組和數據元，根據臨床文檔信息模型以及各類醫療服務活動的業務規則, 通過對數據組和數據元的基數約束以及數據元允許值約束，生成各類實際應用的結構化、標準化臨床文檔，以保證電子病歷數據采集和交換的一致性。

一個臨床文檔基礎模板可生成對應的一個或多個臨床文檔（業務活動記錄），是臨床文檔信息模型的應用實例。其基本構件是可重用的數據組、數據元及數據元值域。

針對醫療服務中與電子病歷相關的14類、57項業務活動記錄（不包括健康體檢記錄和法定醫學證明及報告兩類，參照健康檔案數據標準），共制定臨床文檔基礎模板17個，見表3。

2）臨床文檔基礎模板數據集標準

臨床文檔基礎模板數據集標準是對臨床文檔基礎模板中所包含的各數據組和數據元，按照統一的屬性描述規則進行有關限制性說明，包括數據元及數據元值域代碼標準。一個基礎模板一般對應一個數據集，共制定17個臨床文檔基礎模板數據集標準（其中住院病程記錄基礎模板數據集分為3個）。

具體標準文本見附錄三：《電子病歷臨床文檔基礎模板數據集標準》。

 

表3  電子病歷臨床文檔基礎模板

模版標識符	臨床文檔基礎模板	數據組	業務活動記錄
MT01	病歷概要基礎模板	H.01文檔標識 H.02服務對象標識 H.02.001個體生物學標識 H.02.002個體危險性標識 H.03人口學 H.04聯系人 H.05地址 H.06通信 H.07醫保 H.10事件摘要 S.04.001疾病（外傷）史 S.09用藥 S.13醫療費用	EMR010001 患者基本信息 EMR010002 基本健康信息 EMR010003 衛生事件摘要 EMR010004 醫療費用記錄
MT02	門(急)診病歷基礎模板	H.01文檔標識 H.02服務對象標識 H.03人口學 H.05地址 H.06通信 H.08衛生服務機構 H.09衛生服務者 H.10事件摘要 S.01主訴(癥狀/體征) S.02體格檢查 S.16 中醫“四診” S.03現病史 S.04既往史 S.04.006過敏史 S.04.013家族史 S.05.001檢查申請 S.05.002檢查報告 S.05.003影像檢查報告 S.05檢查（含病理） S.06醫學檢驗 S.06.001檢驗申請 S.06.002檢驗報告 S.06.003檢驗標本 S.07診斷 S.10診療計劃 S.12診療過程記錄 S.12.001病程記錄 S.12.002醫囑	EMR020001門(急)診病歷 EMR020002門（急）診留觀病歷
MT03	門(急)診處方基礎模板	H.01文檔標識 H.02服務對象標識 H.03人口學 H.04聯系人 H.05地址 H.06通信 H.07醫保 H.08衛生服務機構 H.09衛生服務者 H.10事件摘要 S.07診斷 S.09用藥 S.12.001病程記錄	EMR030001西醫處方 EMR030002中醫處方
MT04	檢查檢驗記錄基礎模板	H.01文檔標識 H.02服務對象標識 H.03人口學 H.05地址 H.06通信 H.08衛生服務機構 H.09衛生服務者 H.10事件摘要 S.01主訴（癥狀/體征） S.04.002手術史 S.04.007用藥史 S.04.009個人史 S.05檢查（含病理） S.05.001檢查申請 S.05.002檢查報告 S.06醫學檢驗 S.06.001檢驗申請 S.06.002檢驗報告 S.06.003檢驗標本 S.07診斷 S.08操作 S.08.002麻醉 S.09用藥 S.10.001患者提醒 S.12診療過程記錄	EMR040001檢查記錄 EMR040002檢驗記錄
MT05	治療處置—一般治療處置記錄基礎模板	H.01文檔標識 H.02服務對象標識 H.03人口學 H.08衛生服務機構 H.09衛生服務者 H.10事件摘要 S.02體格檢查 S.02.001體格檢查：一般狀態 S.05檢查（含病理） S.06.003檢驗標本 S.07診斷 S.08操作 S.08.001手術 S.08.002麻醉 S.09.002輸血 S.09用藥 S.10診療計劃 S.12診療過程記錄 S.13醫療費用 S.14護理	EMR050101治療記錄 EMR050102手術記錄 EMR050103麻醉記錄 EMR050104輸血記錄
MT06	治療處置—助產記錄基礎模板	H.01文檔標識 H.02服務對象標識 H.03人口學 H.08衛生服務機構 H.09衛生服務者 H.10事件摘要 S.01主訴（癥狀/體征） S.02體格檢查 S.16 中醫“四診” S.04 既往史 S.04.012生育史 S.06醫學檢驗 S.06.003檢驗標本 S.07診斷 S.08操作 S.08.001手術 S.08.002麻醉 S.09用藥 S.09.002輸血 S.11評估 S.12診療過程記錄	EMR050201待產記錄 EMR050202剖宮產記錄 EMR050203自然分娩記錄
MT07	護理—護理操作記錄基礎模板	H.01文檔標識 H.02服務對象標識 H.03人口學 H.08衛生服務機構 H.09衛生服務者 H.10事件摘要 S.04 既往史 S.04.006過敏史 S.02體格檢查 S.02.001體格檢查：一般狀態 S.02.002體格檢查：皮膚 S.06醫學檢驗 S.07診斷 S.08操作 S.08.001手術 S.09用藥 S.12診療過程記錄 S.14護理	EMR060101一般護理記錄 EMR060102特殊護理記錄 EMR060103手術護理記錄 EMR060104生命體征記錄 EMR060105注射輸液巡視記錄
MT08	護理—護理評估與計劃基礎模板	H.01文檔標識 H.02服務對象標識 H.03人口學 H.08衛生服務機構 H.09衛生服務者 H.10事件摘要 S.01主訴（癥狀/體征） S.02體格檢查 S.02.002體格檢查：皮膚 S.02.001體格檢查：一般狀態 S.02.010體格檢查：功能（殘疾） S.04 既往史 S.04.006過敏史 S.04.009個人史 S.04.013家族史 S.07診斷 S.09用藥 S.11評估 S.12診療過程記錄 S.15健康指導	EMR060201入院評估記錄 EMR060202護理計劃 EMR060203出院評估及指導記錄 EMR060204一次性衛生耗材使用記錄
MT09	知情告知信息基礎模板	H.01文檔標識 H.02服務對象標識 H.03人口學 H.04聯系人 H.05地址 H.06通信 H.08衛生服務機構 H.09衛生服務者 S.04.004輸血史 S.04.012生育史 S.06醫學檢驗 S.07診斷 S.10診療計劃 S.10.002知情告知 S.12診療過程記錄	EMR070001手術同意書 EMR070002特殊檢查及治療同意書 EMR070003特殊藥品及材料使用同意書 EMR070004輸血同意書 EMR070005病重（危）通知書 EMR070006 麻醉同意書
MT10	住院病案首頁基礎模板	H.01文檔標識 H.02服務對象標識 H.02.001個體生物學標識 H.03人口學 H.04聯系人 H.05地址 H.06通信 H.07醫保 H.08衛生服務機構 H.09衛生服務者 H.10事件摘要 S.06醫學檢驗 S.07診斷 S.08操作 S.08.002麻醉 S.09用藥 S.09.002輸血 S.10診療計劃 S.11評估 S.11.001治療結果 S.11.002醫療質量 S.12診療過程記錄 S.13醫療費用	EMR080001住院病案首頁
MT11	中醫住院病案首頁基礎模板	H.01文檔標識 H.02服務對象標識 H.02.001個體生物學標識 H.03人口學 H.04聯系人 H.05地址 H.06通信 H.07醫保 H.08衛生服務機構 H.09衛生服務者 H.10事件摘要 S.06醫學檢驗 S.07診斷 S.08操作 S.08.002麻醉 S.09.002輸血 S.10診療計劃 S.10.004中醫辨證論治 S.11.001治療結果 S.11.002醫療質量 S.12診療過程記錄 S.13醫療費用	EMR080002中醫住院病案首頁
MT12	住院志基礎模板	H.01文檔標識 H.02服務對象標識 H.03人口學 H.04聯系人 H.08衛生服務機構 H.09衛生服務者 H.10事件摘要 S.01主訴（癥狀/體征） S.02體格檢查 S.02.001體格檢查：一般狀態 S.02.002體格檢查：皮膚 S.02.003體格檢查：淋巴結 S.02.004體格檢查：頭部 S.02.005體格檢查：頸部 S.02.006體格檢查：胸部 S.02.007體格檢查：腹部 S.02.008體格檢查：生殖器、肛門、直腸 S.02.009體格檢查：脊柱與四肢 S.02.010體格檢查：功能（殘疾） S.16 中醫“四診” S.03現病史 S.03.001傳染病 S.04既往史 S.04.013家族史 S.04.001疾病（外傷）史 S.04.002手術史 S.04.004輸血史 S.04.006過敏史 S.04.009個人史 S.04.010婚姻史 S.04.011月經史 S.04.012生育史 S.04.013家族史 S.04.014危險因素暴露史 S.05檢查（含病理） S.06醫學檢驗 S.07診斷 S.08操作 S.09用藥 S.09.001預防接種 S.10診療計劃 S.12診療過程記錄	EMR090001入院記錄 EMR090002 24小時內入出院記錄 EMR090003 24小時內入院死亡記錄
MT13	住院病程記錄基礎模板	H.01文檔標識 H.02服務對象標識 H.03人口學 H.08衛生服務機構 H.09衛生服務者 H.10事件摘要 S.01主訴（癥狀/體征） S.02體格檢查 S.16 中醫“四診” S.03現病史 S.04.001疾病（外傷）史 S.05檢查（含病理） S.05.002檢查報告 S.06醫學檢驗 S.06.002檢驗報告 S.07診斷 S.08操作 S.08.001手術 S.08.002麻醉 S.09用藥 S.10診療計劃 S.10.002知情告知 S.11評估 S.11.001治療結果 S.12診療過程記錄 S.12.002醫囑 S.15健康指導	EMR100001首次病程記錄 EMR100002日常病程記錄 EMR100003上級查房記錄 EMR100004疑難病例討論 EMR100005交接班記錄 EMR100006轉科記錄 EMR100007階段小結   EMR100008搶救記錄 EMR100009會診記錄 EMR100010術前小結 EMR100011術前討論 EMR100012術后首次病程記錄 EMR100013出院小結   EMR100014死亡記錄 EMR100015死亡病例討論記錄
MT14	住院醫囑基礎模板	H.01文檔標識 H.02服務對象標識 H.08衛生服務機構 H.09衛生服務者 S.12診療過程記錄	EMR110001長期醫囑 EMR110002臨時醫囑
MT15	出院記錄基礎模板	H.01文檔標識 H.02服務對象標識 H.03人口學 H.08衛生服務機構 H.09衛生服務者 H.10事件摘要 S.01主訴（癥狀/體征） S.02體格檢查 S.06醫學檢驗 S.07診斷 S.12診療過程記錄 S.12.002醫囑	EMR120001出院記錄
MT16	轉診(院)記錄基礎模板	H.01文檔標識 H.02服務對象標識 H.03人口學 H.04聯系人 H.05地址 H.06通信 H.08衛生服務機構 H.09衛生服務者 H.10事件摘要 S.07診斷 S.12診療過程記錄	EMR130001轉診(院)記錄
MT17	醫療機構信息基礎模板	H.05地址 H.06通信 H.08衛生服務機構 H.09衛生服務者	EMR140001醫療機構信息