司法實踐中，經常出現交通事故的受害人在醫院進行治療時，使用超出基本醫療保險范圍的藥品或器材，而保險公司以保險合同規定僅對基本醫療保險范圍內的醫療費用承擔理賠責任，拒絕對超出部分理賠的案件。
筆者認為，只要受害人使用的是治療必需的普通藥品或器材，保險公司應當對被保險人理賠。原因在于：
一、保險公司的前述規定系顯示公平的格式條款而無效。我國合同法第四十條規定：“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規定情形的，或者提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效。”保險公司所使用的保險合同條款都是經過保監會審批的，但這一事實本身并不能證明其合理性，人民法院必須作出獨立的判斷。基本醫療保險覆蓋面非常廣泛，且隨著政策的變動而不斷發生變化。被保險人在訂立保險合同時，并不能預見到受害人會受到何種傷害，也就很難對基本醫療保險進行針對性的研究，其只能根據保險合同的相關條款對自己所獲得的保險保障進行判斷，即“依法應當由被保險人承擔的損害賠償責任”都應當獲得理賠。在被保險人對事故負全責的情況下，如果受害人使用的是治療必需的普通藥品或器材，應當屬于保險公司的理賠范圍。但保險公司卻以普通被保險人難以掌握的技術性規范“隱蔽地”對保險保障進行了限制，使得被保險人所獲得的保險保障大幅“縮水”，這顯然是不公平的。
二、保險公司的拒賠不利于保險市場的健康發展。一方面，保險公司在保險合同中對受害者所接受的醫療服務范圍進行限制，目的是防止受害者虛增不合理的醫療費用。但是，醫療費用是否合理并不完全取決于其是否屬于基本醫療保險范圍，如果受害人使用的是治療必需的普通藥品或器材，保險公司仍拒絕理賠，明顯有違誠信。另一方面，保險公司拒賠可能使得受害人無法得到及時的救治。假如法院支持了保險公司拒賠的做法，則被保險人今后在向受害人賠付之前，就不得不首先判斷受害人的醫療費用是否屬于醫療保險的范圍，以免被保險人自身無法獲得保險保障。由于醫保政策的專業性和多變性，這勢必會在被保險人與受害人之間引發新的矛盾，從而影響到受害人的及時治療，這顯然與國家設立機動車第三人責任險的意圖是背道而馳的。
三、實踐中，保險公司因經常未對免責條款作出明確說明，導致該條款無效。我國保險法第十八條規定：“保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向被保險人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。”該條所稱的責任免除條款應當包括兩種情形，即明確的免責條款和隱性的免責條款。本文討論的免責條款即屬于后一種類型，其對醫療費用僅在基本醫療保險范圍內承擔理賠責任的規定，實質上將超出基本醫療保險范圍的醫療費用排除在保險責任之外。對此類條款，如保險公司未盡法定的說明與提示義務，應屬無效。
（上海市金山區人民法院 王永亮）
